Endoskopická liečba submukóznych nádorov tráviaceho traktu: 3 hlavné body zhrnuté v jednom článku

Submukózne nádory (SMT) gastrointestinálneho traktu sú zvýšené lézie pochádzajúce z sliznice, submukózy alebo mucularis propria a môžu byť tiež extraluminálnymi léziami. S vývojom lekárskej technológie sa tradičné možnosti chirurgickej liečby postupne vstúpili do éry minimálne invazívneho zaobchádzania, ako napríklad LAparoskopická chirurgia a robotická operácia. V klinickej praxi sa však dá zistiť, že „operácia“ nie je vhodná pre všetkých pacientov. V posledných rokoch sa hodnota endoskopickej liečby postupne venovala pozornosť. Bola zverejnená najnovšia verzia čínskeho odborného konsenzu o endoskopickej diagnostike a liečbe SMT. Tento článok sa stručne naučí príslušné znalosti.

1.SMT epidémia characteriska

(1) Výskyt SMT je nerovnomerné v rôznych častiach tráviaceho traktu a žalúdok je najbežnejším miestom pre SMT.

Výskyt variouČasti tráviaceho traktu sú nerovnomerné, pričom horný tráviaci trakt sú bežnejšie. Z toho sa v žalúdku vyskytuje 2/3, za ktorým nasleduje pažerák, duodenum a hrubé črevo.

(2) histopatological Typy SMT sú zložité, ale väčšina SMT sú benígne lézie a iba niekoľko z nich je zhubných.

A.smt obsahuje noN-neoplastické lézie, ako je ektopické pankreatické tkanivo a neoplastické lézie.

B.Among Neoplastická léziaS, gastrointestinálne leiomyómy, lipómy, brucella adenómy, nádory buniek granulózy, schwannómy a nádory Glomus sú väčšinou benígne a menej ako 15% sa môže javiť ako tkanivové učenie sa zlo.

C.GasTrointestinal StromaL nádory (GIST) a neuroendokrinné nádory (sieť) v SMT sú nádory s určitým malígnym potenciálom, ale to závisí od jeho veľkosti, umiestnenia a typu.

D. Poloha SMT súvisík patologickej klasifikácii: a. Leiomyómy sú spoločným patologickým typom SMT v pažeráku, ktorý predstavuje 60% až 80% SMT pažeráka a je pravdepodobnejšie, že sa vyskytnú v stredných a nižších segmentoch pažeráka; B. Patologické typy žalúdočných SMT sú relatívne komplexné, s GIST, leiomyoMA a Ectopic Pankreas sú najbežnejšie. Medzi žalúdočnou SMT sa GIST najčastejšie vyskytuje v funduse a tele žalúdka, leiomyóm sa zvyčajne nachádza v kardii a hornej časti tela a ektopický pankreas a ektopický pankreas sú najbežnejšie. Lipómy sú častejšie v žalúdočnej antrum; c. Limózy a cysty sú častejšie v zostupných a cibuľových častiach duodenu; d. V SMT dolného gastrointestinálneho traktu majú v hrubom čreve lipómy, zatiaľ čo siete prevládajú v konečníku.

(3) Použite CT a MRI na hodnotenie, liečbu a vyhodnotenie nádorov. Pre SMT, ktoré sú podozrivé z toho, že sú potenciálne malígne alebo majú veľké nádory (dlhéOdporúča sa priemer> 2 cm), CT a MRI.

Iné zobrazovacie metódy, vrátane CT a MRI, majú tiež veľký význam pre diagnostiku SMT. Môžu priamo zobrazovať umiestnenie výskytu nádoru, vzorec rastu, veľkosť lézií, tvar, prítomnosť alebo neprítomnosť lobulácie, hustoty, homogenitu, stupeň zlepšenia a hraničného obrysu atď., A môžu zistiť, či a stupeň hrubéhoening gastrointestinálnej steny. Sú hlavnou metódou klinického klasifikácie, liečby a hodnotenia prognózy nádorov.

(4) Odber vzoriek tkaniva nie je rekoMMMENDE na benígne SMT, ktoré môžu byť diagnostikované konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EU, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas.

V prípade lézií podozrivých z toho, že sú zhubné alebo keď konvenčná endoskopia kombinovaná s EU, nemôže vyhodnotiť benígne alebo malígne lézie, môže sa použiť aspirácia/biopsia s jemnou ihlou riadenou EUS (endoskopická ultrazvukEedle Aspirácia/biopsia, EUS-FNA/FNB), biopsia s mukozálnymi rezmi (biopsia s mukosalincíziou, MIAB) atď. Vykonajte odber biopsie na predoperačné patologické hodnotenie. Vzhľadom na obmedzenia EUS-FNA a následný vplyv na endoskopickú resekciu pre tých, ktorí sú oprávnení na endoskopickú chirurgiu, na predpokladu zabezpečenia toho, aby sa nádor mohol úplne resekovať, sa jednotky s zrelou endoskopickou technológiou liečby môžu liečiť pomocou endoskopistov, ktorá vykonáva endoskopickú resekciu priamo bez toho, aby sa získala predoperačná patologická diagnostika.

Akákoľvek metóda získania patologických vzoriek pred operáciou je invazívna a poškodí sliznicu alebo spôsobí, že adhézia submukózne tkaniva, čím sa zvyšuje obtiažnosť chirurgie a prípadne zvýši riziká krvácania, perfodávka a šírenie nádoru. Preto nie je nevyhnutne potrebná predoperačná biopsia. Potrebné, najmä pre SMT, ktoré môžu byť diagnostikované konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EU, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas, nie je potrebné odber odberu tkaniva.

2.SMT endoskopická liečbant

(1) Princípy liečby

Lézie, ktoré nemajú žiadne metastázy lymfatických uzlín alebo veľmi nízke riziko metastáz lymfatických uzlín, sa dajú úplne resekovať pomocou endoskopických techník a mať nízke riziko zvyškového a recidívy sú vhodné na endoskopickú resekciu, ak je liečba potrebná. Úplné odstránenie nádoru minimalizuje zvyškový nádor a riziko recidívy. TenPočas endoskopickej resekcie by sa mal sledovať princíp liečby bez nádoru a počas resekcie by sa mala zabezpečiť integrita nádorovej kapsuly.

(2) Indikácie

I.Tumors s malígnym potenciálom podozrivým z predoperačného vyšetrenia alebo potvrdený biopsiou patológiou, najmä tých, ktorí sú podozriví z GISt s predoperačným hodnotením dĺžky nádoru ≤2cm a nízkym rizikom recidívy a metastáz a s možnosťou úplnej resekcie sa môže endoskopicky resekovať; V prípade nádorov s dlhým priemerom pre podozrenie na nízkorizikové GIST> 2 cm, ak sa lymfatické uzly alebo vzdialené metastázy vylúčili z predoperačného vyhodnotenia, pri predpokladu zabezpečenia toho, aby sa nádor mohol úplne resekovať, môže sa vykonať endoskopická chirurgia. resekcia.

II. Symptomatické (napr. Krvácanie, obštrukcia) Smt.

III.At pacientov, ktorých nádory sú podozrivé, že sú benígne predoperačným vyšetrením alebo potvrdení patológiou, ale nemožno ich pravidelne sledovať alebo ktorých nádory zväčšujú v krátkom čase počas obdobia sledovania a ktorí majú silnú túžbue pre endoskopickú liečbu.

(3) Kontraindikácie

i. Identifikujte lézie, ktoré ma majúOchutnané do lymfatických uzlín alebo vzdialených miest.

II. Pre nejaké SMT s čistou lymfounodealebo vzdialené metastázy, na získanie patológie je potrebná hromadná biopsia, ktorú možno považovať za relatívnu kontraindikáciu.

III. Po podrobnom predoperačnomHodnotenie je určené, že všeobecný stav je zlý a endoskopická operácia nie je možná.

Benígne lézie, ako je lipóm a ektopický pankreas vo všeobecnosti nespôsobujú príznaky, ako je bolesť, krvácanie a obštrukcia. KedyMT sa prejavuje ako erózia, vred alebo rýchlo sa zvyšuje v krátkom časovom období, možnosť, že ide o malígnu léziu, sa zvyšuje.

(4) Výber resekcie Method

Endoskopická resekcia SNARE: preSMT, ktorý je relatívne povrchný, vyčnieva do dutiny, ako je určené predoperačnými vyšetreniami EUS a CT, a môže sa úplne resekovať naraz pomocou Snare, môže sa použiť endoskopická resekcia SNARE.

Domáce a zahraničné štúdie potvrdili, že je bezpečná a účinná v povrchovej SMT <2 cm, s rizikom krvácania 4% až 13% a perforáciouRiziko 2% až 70%.

Endoskopické submukózne vykopávka, ESE: pre SMT s dlhým priemerom ≥ 2 cm alebo ak predoperačné zobrazovacie vyšetrenia, ako sú EUS a CT, potvrdzujú thV nádorových výčmoch do dutiny je ESE uskutočniteľný pre endoskopickú resekciu kritických SMT.

ESE sleduje technické návykyEndoskopická submukózna disekcia (ESD) a endoskopická mukózna resekcia a rutinne používajú kruhový rez „flip-top“ okolo nádoru na odstránenie sliznice pokrývajúcej SMT a úplne odhaliť nádor. , na dosiahnutie účelu zachovania integrity nádoru, zlepšenia radikátnosti chirurgického zákroku a znížení intraoperačných komplikácií. V prípade nádorov ≤ 1,5 cm je možné dosiahnuť úplnú mieru resekcie 100%.

Submukózne tunelovanie endoskopického resekcieión, ster: pre SMT pochádzajúce z Mucularis Propria v pažeráku, hilum, menšie zakrivenie žalúdočného tela, žalúdočná antrum a konečník, ktoré sa dajú ľahko vytvoriť tunely a priečny priemer je ≤ 3,5 cm, ster môže byť preferovanou metódou liečby.

Ster je nová technológia vyvinutá na základe perorálnej endoskopickej ezofágovej sfinkterotómie (báseň) a je rozšírením ESD Technológia. Miera resekcie EN BLOC STER pre ošetrenie SMT dosahuje 84,9% až 97,59%.

Endoskopická resekcia plnej hrúbkyIon, EFTR: Môže sa použiť na SMT, kde je ťažké vytvoriť tunel alebo kde maximálny priečny priemer nádoru je ≥ 3,5 cm a nie je vhodný pre ster. Ak nádor vyčnieva pod fialovou membránou alebo rastie mimo časť dutiny a zistilo sa, že nádor je pevne adherentný k vrstve sére počas operácie a nedá sa oddeliť, môže sa použiť. EFTR vykonáva endoskopickú liečbu.

Správne zošívanie perforácieStránka po EFTR je kľúčom k úspechu EFTR. Aby sa presne vyhodnotilo riziko recidívy nádoru a znížilo riziko šírenia nádoru, neodporúča sa rezať a odstraňovať resekovanú vzorku nádoru počas EFTR. Ak je potrebné odstrániť nádor v kusoch, je potrebné najskôr opraviť perforáciu, aby sa znížilo riziko nasadenia a šírenia nádoru. Niektoré metódy zošitia zahŕňajú: kovový klipový steh, sacie klipové stehy, technika šišky zo šitálnej náplasti, „Suture vrecka na kabelku“ metódy nylonového lana kombinovaného s kovovými sponami, systémom uzavretia kovových klipov (cez sponku SCOPE, OTSC) Stitus Stitus a ďalších nových technológií na opravu gastrointestinálnych zranení a obchodovanie s kridnutím atď.

(5) pooperačné komplikácie

Intraoperačné krvácanie: Krvácanie, ktoré spôsobuje pokles hemoglobínu pacienta o viac ako 20 g/l.
Aby sa zabránilo masívnemu intraoperačnému krvácaniu,Počas operácie by sa malo vykonať dostatočné množstvo submukóznych injekcií, aby sa vystavila väčšie krvné cievy a uľahčila elektrokoaguláciu na zastavenie krvácania. Intraoperačné krvácanie môže byť ošetrené rôznymi incízovými nožmi, hemostatickými kliešte alebo kovové klipy a preventívna hemostáza exponovaných krvných ciev zistených počas procesu disekcie.

Pooperačné krvácanie: Pooperačné krvácanie sa prejavuje ako zvracanie krvi, Melena alebo krvi v stolici. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť hemoragický šok. Väčšinou sa vyskytuje do 1 týždňa po operácii, ale môže sa vyskytnúť aj 2 až 4 týždne po operácii.

Pooperačné krvácanie často súvisí sFaktory, ako je zlá pooperačná kontrola krvného tlaku a korózia zvyškových krvných ciev kyselinou žalúdočnou kyselinou. Pooperačné krvácanie okrem toho súvisí aj s umiestnením choroby a je častejšie v žalúdočnej antrum a nízkom konečníku.

Oneskorená perforácia: Zvyčajne sa prejavuje ako brušná distenzia, zhoršujúca sa bolesť brucha, príznaky peritonitídy, horúčky a zobrazovacieho vyšetrenia ukazujú akumuláciu plynu alebo zvýšenú akumuláciu plynu v porovnaní s predtým.

Väčšinou to súvisí s faktormi, ako je zlé zotieranie rán, nadmerná elektrokoagulácia, vstávanie príliš skoro na to, aby sa pohybovala, jesť príliš gróf, zlá kontrola cukru v krvi a erózia rán žalúdočnou kyselinou. a. Ak je rana veľká alebo hlboká alebo rana má FISUrčite podobné zmeny, čas odpočinku v posteli a čas nalačno by sa mali primerane predĺžiť a po operácii by sa mala vykonať gastrointestinálna dekompresia (pacienti po nižšej operácii gastrointestinálneho traktu by mali mať odtok análneho kanála); b. Diabetickí pacienti by mali striktne kontrolovať hladinu cukru v krvi; Tí, ktorí majú malé perforácie a mierne infekcie hrudníka a brucha, by sa mali podávať ošetrenia, ako je pôst, antiinfekcia a potlačenie kyseliny; c. Pre tých, ktorí majú výtok, by sa mali umiestniť trubice s uzavretým odtokom hrudníka a punkciou brucha, aby sa udržali hladké odtoky; d. Ak infekcia nemožno lokalizovať po konzervatívnej liečbe alebo sa kombinuje so závažnou infekciou torakoabdominálnej, chirurgická laparoskopia by sa mala vykonávať čo najskôr a mala by sa vykonať oprava perforácie a by sa malo vykonať odvodnenie brucha.

Komplikácie súvisiace s plynom: Vrátane subcuttyNeous emfyzém, pneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperačný subkutánny emfyzém (znázornený ako emfyzém na tvár, krk, hrudnú stenu a miešok) a mediastinálny pneumofyzém (SWelling of the Epiglottis sa nachádza počas gastroskopie) zvyčajne nevyžaduje špeciálne ošetrenie a emfyzém sa vo všeobecnosti vyrieši sám.

Vyskytuje sa ťažký pneumotorax dUring operácia [tlak dýchacích ciest presahuje 20 mmHg počas operácie

(1mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, potvrdené núdzovým nočným rôntvom hrudníka], chirurgia sa často môže pokračovať po zatvorenej hrudi DRAinage.

Pre pacientov so zjavným pneumoperitoneum počas operácie použite pneumoperitoneum ihlu na prepichnutie bodu McFarlanduV pravom dolnom bruchu, aby ste vyfúkli vzduch, a nechajte ihlu prepichnutá na mieste až do konca operácie, a potom ju odstráňte po potvrdení, že nie je vypustený žiadny zjavný plyn.

Gastrointestinálna fistula: tráviacka tekutina spôsobená endoskopickým chirurgickým zákrokom preteká do hrudníka alebo brušnej dutiny únikom.
Bežné sú ezofageálne mediastinálne fistuly a ezofagotorakálne fistuly. Akonáhle dôjde k fistule, vykonajte uzavretú odvodňu hrudníka do údržbyv hladkej drenáži a poskytujú primeranú výživovú podporu. Ak je to potrebné, môžu sa použiť kovové svorky a rôzne zatváracie zariadenia alebo sa môže recyklovať úplný pokrytie. Stenty a ďalšie metódy sa používajú na blokovaniefistula. Závažné prípady si vyžadujú rýchly chirurgický zákrok.

3.Posperatívne riadenie (fvypol)

(1) benígne lézie:Patológia sUggesti, ktoré benígne lézie, ako je lipóm a leiomyóm, nevyžadujú povinné pravidelné sledovanie.

(2) SMT bez zhubnéhoPotenciál mravca:Napríklad rektálne siete 2 cm a stredne rizikový podstata, mali by sa vykonať úplné štádium a malo by sa dôrazne zvážiť ošetrenie (chirurgia, chemorádioterapia, cielená terapia). liečiť). Formulácia plánu by mala byť založená na multidisciplinárnych konzultáciách a na individuálnom základe.

(3) Nízky malígny potenciál SMT:Napríklad nízkorizikové GIST sa musí hodnotiť pomocou EU alebo zobrazovania každých 6 až 12 mesiacov po liečbe a potom sa liečiť podľa klinických pokynov.

(4) SMT so stredným a vysokým malígnym potenciálom:Ak pooperačná patológia potvrdzuje žalúdočnú sieť typu 3, kolorektálnu sieť s dĺžkou> 2 cm a stredne rizikový GIST, malo by sa vykonať úplné štádium a malo by sa zvážiť ďalšie ošetrenie (chirurgia, chemorádioterapia, cielená terapia). liečiť). Formulácia plánu by mala byť založená na[O nás 0118.docx] Multidisciplinárne konzultácie a individuálne.