Endoskopická liečba submukóznych nádorov tráviaceho traktu: 3 hlavné body zhrnuté v jednom článku

Submukózne nádory (SMT) gastrointestinálneho traktu sú vyvýšené lézie pochádzajúce zo muscularis mucosa, submucosa alebo muscularis propria a môžu byť aj extraluminálnymi léziami. S rozvojom lekárskej technológie sa tradičné chirurgické možnosti liečby postupne dostali do éry minimálne invazívnej liečby, ako napríklad laparoskopická chirurgia a robotická chirurgia. V klinickej praxi sa však zistí, že „chirurgický zákrok“ nie je vhodný pre všetkých pacientov. V posledných rokoch sa postupne dostáva pozornosť na hodnotu endoskopickej liečby. Bola zverejnená najnovšia verzia čínskeho expertného konsenzu o endoskopickej diagnostike a liečbe SMT. Tento článok sa stručne zaoberá relevantnými poznatkami.

1. Epidemický charakter SMTristika

(1) Výskyt SMT je v rôznych častiach tráviaceho traktu nerovnomerný a žalúdok je najčastejším miestom SMT.

Výskyt rôznychRozloženie častí tráviaceho traktu je nerovnomerné, pričom horná časť tráviaceho traktu je častejšia. Z nich sa 2/3 nachádzajú v žalúdku, nasleduje pažerák, dvanástnik a hrubé črevo.

(2) Histopatologické vyšetrenieTypy SMT sú zložité, ale väčšina SMT sú benígne lézie a len niekoľko z nich je malígnych.

A.SMT neobsahuje žiadnen-neoplastické lézie, ako napríklad ektopické pankreatické tkanivo a neoplastické lézie.

B. Medzi neoplastickými léziamiGastrointestinálne leiomyómy, lipómy, brucelózne adenómy, granulózobunkové nádory, schwannómy a glomusové nádory sú väčšinou benígne a menej ako 15 % sa môže javiť ako tkanivové zlo.

C. Gastrointestinálna strómaNádory (GIST) a neuroendokrinné nádory (NET) v SMT sú nádory s určitým malígnym potenciálom, ktorý však závisí od ich veľkosti, lokalizácie a typu.

D. Umiestnenie SMT súvisík patologickej klasifikácii: a. Leiomyómy sú bežným patologickým typom SMT v pažeráku, predstavujú 60 % až 80 % SMT pažeráka a s väčšou pravdepodobnosťou sa vyskytujú v stredných a dolných segmentoch pažeráka; b. Patologické typy SMT žalúdka sú relatívne komplexné, s GIST, leiomyómomma a ektopický pankreas sú najčastejšie. Spomedzi SMT žalúdka sa GIST najčastejšie nachádza vo funduse a tele žalúdka, leiomyóm sa zvyčajne nachádza v kardii a hornej časti tela a ektopický pankreas a ektopický pankreas sú najčastejšie. Lipómy sú častejšie v antre žalúdka; c. Lipómy a cysty sú častejšie v zostupnej a bulbóznej časti dvanástnika; d. Pri SMT dolného gastrointestinálneho traktu sú lipómy prevládajúce v hrubom čreve, zatiaľ čo NEN sú prevládajúce v konečníku.

(3) Na klasifikáciu, liečbu a hodnotenie nádorov použite CT a MRI. V prípade SMT, u ktorých existuje podozrenie na potenciálne malígny nádor alebo majú veľké nádory (dlhépriemer > 2 cm), odporúča sa CT a MRI.

Iné zobrazovacie metódy vrátane CT a MRI majú tiež veľký význam pre diagnostiku SMT. Dokážu priamo zobraziť lokalizáciu nádoru, vzorec rastu, veľkosť lézie, tvar, prítomnosť alebo neprítomnosť lobulácie, hustotu, homogenitu, stupeň zvýraznenia a hraničný obrys atď. a dokážu zistiť, či a stupeň zhrubnutia...stenovanie gastrointestinálnej steny. A čo je dôležitejšie, tieto zobrazovacie vyšetrenia dokážu zistiť, či došlo k invázii susedných štruktúr lézie a či sú prítomné metastázy v okolitom peritoneu, lymfatických uzlinách a iných orgánoch. Sú hlavnou metódou pre klinické hodnotenie, liečbu a prognózu nádorov.

(4) Odber vzoriek tkaniva sa neodporúčaOdporúča sa pre benígne SMT, ktoré možno diagnostikovať konvenčnou endoskopiou v kombinácii s EUS, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas.

Pri léziách s podozrením na malígny charakter alebo keď konvenčná endoskopia v kombinácii s EUS nedokáže posúdiť benígne alebo malígne lézie, možno použiť EUS-kontrolovanú aspiráciu/biopsiu tenkou ihlou (endoskopická ultrasonografia kontrolovaná jemnou ihlou).Ihlová aspirácia/biopsia, EUS-FNA/FNB), biopsia slizničnej incízie (biopsia asistovaná mukozálnou incíziou, MIAB) atď. vykonávajú odber vzoriek biopsie na predoperačné patologické vyhodnotenie. Vzhľadom na obmedzenia EUS-FNA a následný vplyv na endoskopickú resekciu, u pacientov, ktorí sú spôsobilí na endoskopickú operáciu, za predpokladu zabezpečenia úplnej resekcie nádoru, môžu byť liečení skúsenými endoskopistami na oddeleniach s vyspelou endoskopickou liečebnou technológiou, za predpokladu zabezpečenia úplnej resekcie nádoru. Endoskopista vykonáva endoskopickú resekciu priamo bez získania predoperačnej patologickej diagnózy.

Akákoľvek metóda odberu patologických vzoriek pred operáciou je invazívna a poškodí sliznicu alebo spôsobí priľnutie k submukóznemu tkanivu, čím sa zvýši náročnosť operácie a prípadne sa zvýši riziko krvácania, perforácie.pomer a diseminácia nádoru. Preto predoperačná biopsia nie je nevyhnutne potrebná. Je nevyhnutná, najmä pri SMT, ktoré možno diagnostikovať konvenčnou endoskopiou v kombinácii s EUS, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas, odber vzoriek tkaniva nie je potrebný.

2. SMT endoskopická liečbant

(1) Zásady liečby

Lézie, ktoré nemajú metastázy do lymfatických uzlín alebo majú veľmi nízke riziko metastáz do lymfatických uzlín, je možné úplne resekovať endoskopickými technikami a majú nízke riziko reziduálneho nádoru a recidívy, sú vhodné na endoskopickú resekciu, ak je liečba nevyhnutná. Úplné odstránenie nádoru minimalizuje reziduálny nádor a riziko recidívy.Počas endoskopickej resekcie by sa mal dodržiavať princíp liečby bez nádoru a počas resekcie by sa mala zabezpečiť integrita nádorovej kapsuly.

(2) Indikácie

i. Nádory s malígnym potenciálom podozrivé predoperačným vyšetrením alebo potvrdené biopsiou, najmä tie, ktoré sú podozrivé z gastrointestinálneho traktuST s predoperačným vyšetrením dĺžky nádoru ≤ 2 cm a nízkym rizikom recidívy a metastáz a s možnosťou úplnej resekcie, možno endoskopicky resekovať; pri nádoroch s dlhým priemerom Pri podozrení na GIST s nízkym rizikom > 2 cm, ak bola lymfatická uzlina alebo vzdialené metastázy vylúčená z predoperačného vyšetrenia, za predpokladu zabezpečenia úplnej resekcie nádoru, môžu endoskopickú operáciu vykonať skúsení endoskopisti na jednotke s vyspelou endoskopickou liečebnou technológiou. resekcia.

ii. Symptomatická (napr. krvácanie, obštrukcia) SMT.

iii. Pacienti, u ktorých je na základe predoperačného vyšetrenia podozrenie na benígny nádor alebo sú potvrdené patológiou, ale nemôžu byť pravidelne sledovaní, alebo ktorých nádory sa zväčšia v krátkom čase počas sledovaného obdobia a ktorí majú silnú túžbue na endoskopickú liečbu.

(3) Kontraindikácie

i. Identifikujte lézie, ktoré ma majúochutnali do lymfatických uzlín alebo vzdialených miest.

ii. Pre niektoré SMT s čistou lymfounodealebo vzdialených metastáz, na získanie patológie je potrebná hromadná biopsia, čo možno považovať za relatívnu kontraindikáciu.

iii. Po podrobnej predoperačnejvyšetrení sa zistí, že celkový stav je zlý a endoskopická operácia nie je možná.

Benígne lézie, ako je lipóm a ektopický pankreas, zvyčajne nespôsobujú príznaky, ako je bolesť, krvácanie a obštrukcia. Keď SMT sa prejavuje ako erózia, vred alebo sa rýchlo zväčšuje v krátkom časovom období, zvyšuje sa pravdepodobnosť, že ide o malígnu léziu.

(4) Výber metódy resekcied

Endoskopická resekcia slučky: PreV prípade SMT, ktorý je relatívne povrchový, zasahuje do dutiny, ako sa zistilo predoperačným EUS a CT vyšetrením, a dá sa úplne resekovať naraz pomocou slučky, možno použiť endoskopickú resekciu pomocou slučky.

Domáce aj zahraničné štúdie potvrdili, že je bezpečný a účinný pri povrchových SMT <2 cm s rizikom krvácania 4 % až 13 % a perforáciou.riziko 2 % až 70 %.

Endoskopická submukózna exkavácia, ESE: Pri SMT s dlhým priemerom ≥2 cm alebo ak predoperačné zobrazovacie vyšetrenia, ako je EUS a CT, potvrdiaKeď nádor presahuje do dutiny, ESE je uskutočniteľná pre endoskopickú resekciu rukávom kritických SMT.

ESE sa riadi technickými zvykmiendoskopická submukózna disekcia (ESD) a endoskopická mukózna resekcia a rutinne používa kruhový rez „flip-top“ okolo nádoru na odstránenie sliznice pokrývajúcej SMT a úplné odhalenie nádoru. , aby sa dosiahol cieľ zachovania integrity nádoru, zlepšenia radikality operácie a zníženia intraoperačných komplikácií. Pri nádoroch ≤ 1,5 cm je možné dosiahnuť 100 % mieru úplnej resekcie.

Submukózna tunelová endoskopická resekciaión, STER: Pri SMT pochádzajúcom zo muscularis propria v pažeráku, hile, malej krivosti tela žalúdka, antre žalúdka a konečníku, v ktorých sa ľahko vytvárajú tunely a priečny priemer je ≤ 3,5 cm, môže byť STER preferovanou liečebnou metódou.

STER je nová technológia vyvinutá na základe perorálnej endoskopickej pažerákovej sfinkterotómie (POEM) a je rozšírením technológie ESD.nológia. Miera en bloc resekcie STER pri liečbe SMT dosahuje 84,9 % až 97,59 %.

Endoskopická resekcia celej hrúbkyión, EFTR: Môže sa použiť na SMT, kde je ťažké vytvoriť tunel alebo kde je maximálny priečny priemer nádoru ≥ 3,5 cm a nie je vhodný na STER. Ak nádor vyčnieva pod purpurovú membránu alebo rastie mimo časti dutiny a počas operácie sa zistí, že nádor je pevne prirastený k seróznej vrstve a nedá sa oddeliť, môže sa použiť. EFTR vykonáva endoskopickú liečbu.

Správne zašitie perforáciePerforácia po EFTR je kľúčom k úspechu EFTR. Aby sa presne posúdilo riziko recidívy nádoru a znížilo sa riziko šírenia nádoru, neodporúča sa rezať a odstraňovať resekovanú vzorku nádoru počas EFTR. Ak je potrebné odstrániť nádor po častiach, je potrebné najskôr opraviť perforáciu, aby sa znížilo riziko rozmnožovania a šírenia nádoru. Medzi niektoré metódy šitia patria: šitie kovovou sponou, šitie odsávacou sponou, technika šitia omentálnej záplaty, metóda „purse bag suture“ s nylonovým lanom v kombinácii s kovovou sponou, systém uzatvárania kovovou sponou (cca 100 % spona na endoskop, OTSC), šitie OverStitch a ďalšie nové technológie na opravu gastrointestinálnych poranení a zvládanie krvácania atď.

(5) Pooperačné komplikácie

Intraoperačné krvácanie: Krvácanie, ktoré spôsobuje pokles hemoglobínu pacienta o viac ako 20 g/l.
Aby sa zabránilo masívnemu intraoperačnému krvácaniu,Počas operácie by sa mala vykonať dostatočná submukozálna injekcia, aby sa odhalili väčšie krvné cievy a uľahčila elektrokoagulácia na zastavenie krvácania. Intraoperačné krvácanie sa môže liečiť rôznymi incíznymi nožmi, hemostatickými kliešťami alebo kovovými svorkami a preventívnou hemostázou odkrytých krvných ciev zistených počas disekcie.

Pooperačné krvácanie: Pooperačné krvácanie sa prejavuje ako vracanie krvi, meléna alebo krv v stolici. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť hemoragický šok. Väčšinou sa vyskytuje do 1 týždňa po operácii, ale môže sa vyskytnúť aj 2 až 4 týždne po operácii.

Pooperačné krvácanie často súvisí sfaktory, ako je zlá pooperačná kontrola krvného tlaku a korózia zvyškových krvných ciev žalúdočnou kyselinou. Okrem toho pooperačné krvácanie súvisí aj s lokalizáciou ochorenia a je častejšie v antre žalúdka a dolnej časti konečníka.

Oneskorená perforácia: Zvyčajne sa prejavuje ako nadúvanie brucha, zhoršujúca sa bolesť brucha, príznaky peritonitídy, horúčka a zobrazovacie vyšetrenie ukazuje hromadenie plynu alebo zvýšené hromadenie plynu v porovnaní s predchádzajúcim stavom.

Súvisí to najmä s faktormi, ako sú zlé šitie rán, nadmerná elektrokoagulácia, príliš skoré vstávanie na pohyb, príliš skoré jedenie, slabá kontrola hladiny cukru v krvi a erózia rán žalúdočnou kyselinou. a. Ak je rana veľká alebo hlboká alebo má ranu fibrozné škvrny.Pri istých zmenách by sa mal primerane predĺžiť čas pokoja na lôžku a čas hladovania a po operácii by sa mala vykonať gastrointestinálna dekompresia (pacienti po operácii dolného gastrointestinálneho traktu by mali mať drenáž análneho kanála); a. Diabetickí pacienti by si mali prísne kontrolovať hladinu cukru v krvi; pacienti s malými perforáciami a miernymi infekciami hrudníka a brucha by mali dostávať liečbu, ako je hladovanie, antiinfekcia a potlačenie kyseliny; c. U pacientov s výpotkom sa môže vykonať uzavretá drenáž hrudníka a punkcia brucha. Na udržanie plynulého odtoku by sa mali zaviesť kanyly; d. Ak infekciu nemožno lokalizovať po konzervatívnej liečbe alebo je kombinovaná so závažnou torakoabdominálnou infekciou, mala by sa čo najskôr vykonať chirurgická laparoskopia a mala by sa vykonať oprava perforácie a drenáž brucha.

Komplikácie súvisiace s plynatosťou: Vrátane podkožného tkanivaneózny emfyzém, pneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperačný subkutánny emfyzém (prejavuje sa ako emfyzém na tvári, krku, hrudnej stene a miešku) a mediastinálny pneumofyzém (sopuch epiglottis možno zistiť počas gastroskopie) zvyčajne nevyžadujú špeciálnu liečbu a emfyzém sa vo všeobecnosti sám vyrieši.

Vyskytuje sa závažný pneumotoraxpočas operácie [tlak v dýchacích cestách počas operácie prekročí 20 mmHg

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, potvrdené urgentným röntgenovým vyšetrením hrudníka pri lôžku], operácia môže často pokračovať po uzavretej hrudnej drenáživek.

U pacientov s viditeľným pneumoperitoneom počas operácie použite pneumoperitoneálnu ihlu na prepichnutie McFarlandovho bodu.v pravom podbrušku, aby ste vyfúkli vzduch, a nechajte punkčnú ihlu na mieste až do konca operácie a potom ju vyberte po overení, že neuniká žiadny viditeľný plyn.

Gastrointestinálna fistula: Tráviaca tekutina spôsobená endoskopickou operáciou prúdi do hrudnej alebo brušnej dutiny cez únik.
Pažerákové mediastinálne fistuly a ezofagothorakálne fistuly sú bežné. Po vzniku fistuly vykonajte uzavretú hrudnú drenáž na udržaniezabezpečujú hladký odtok a poskytujú primeranú nutričnú podporu. V prípade potreby je možné použiť kovové spony a rôzne uzatváracie zariadenia alebo je možné recyklovať celé krytie. Na zablokovanie sa používajú stenty a iné metódy.fistula. Závažné prípady vyžadujú okamžitý chirurgický zákrok.

3. Pooperačný manažment (fnásledné kroky)

(1) Benígne lézie:Patológienaznačuje, že benígne lézie, ako sú lipóm a leiomyóm, si nevyžadujú povinné pravidelné sledovanie.

(2) SMT bez malígneho ochoreniamravčí potenciál:Napríklad pri rektálnych NEN 2 cm a GIST so stredným a vysokým rizikom by sa malo vykonať kompletné stanovenie štádia a mali by sa dôrazne zvážiť ďalšie liečebné postupy (chirurgický zákrok, chemorádioterapia, cielená terapia). Formulácia plánu by mala byť založená na multidisciplinárnej konzultácii a na individuálnom základe.

(3) SMT s nízkym malígnym potenciálom:Napríklad, nízkorizikový GIST je potrebné vyšetriť EUS alebo zobrazovacou metódou každých 6 až 12 mesiacov po liečbe a potom liečiť podľa klinických pokynov.

(4) SMT so stredným a vysokým malígnym potenciálom:Ak pooperačná patológia potvrdí gastrický NET typu 3, kolorektálny NET s dĺžkou > 2 cm a GIST so stredným a vysokým rizikom, malo by sa vykonať kompletné stanovenie štádia a mali by sa dôrazne zvážiť ďalšie liečebné postupy (chirurgický zákrok, chemorádioterapia, cielená terapia). Formulácia plánu by mala byť založená na[o nás 0118.docx]multidisciplinárna konzultácia a individuálne.