Endoskopická liečba submukóznych nádorov tráviaceho traktu: 3 hlavné body zhrnuté v jednom článku

Submukózne tumory (SMT) gastrointestinálneho traktu sú elevované lézie pochádzajúce zo sliznice muscularis, submucosa alebo muscularis propria a môžu to byť aj extraluminálne lézie.S rozvojom medicínskej techniky sa tradičné možnosti chirurgickej liečby postupne dostali do éry minimálne invazívnej liečby, ako napr.aparoskopická chirurgia a robotická chirurgia.V klinickej praxi sa však dá zistiť, že „operácia“ nie je vhodná pre všetkých pacientov.V posledných rokoch sa hodnota endoskopickej liečby postupne venovala pozornosť.Bola zverejnená najnovšia verzia čínskeho odborného konsenzu o endoskopickej diagnostike a liečbe SMT.Tento článok sa stručne naučí príslušné znalosti.

1.SMT epidémia characteriska

(1) Výskyt SMT je nerovnomerné v rôznych častiach tráviaceho traktu a žalúdok je najbežnejším miestom pre SMT.

Výskyt variouČasti tráviaceho traktu sú nerovnomerné, pričom horná časť tráviaceho traktu je bežnejšia.Z toho 2/3 sa vyskytujú v žalúdku, potom v pažeráku, dvanástniku a hrubom čreve.

(2) HistopatologickéTypy SMT sú komplexné, ale väčšina SMT sú benígne lézie a len niektoré sú malígne.

A.smt obsahuje non-neoplastické lézie, ako je ektopické pankreatické tkanivo a neoplastické lézie.

B.Medzi neoplastickou lézious, gastrointestinálne leiomyómy, lipómy, brucelové adenómy, nádory z granulóznych buniek, schwannómy a glomus nádory sú väčšinou benígne a menej ako 15 % sa môže javiť ako tkanivo Naučte sa zlo.

C. Gastrointestinálna strómal tumory (GIST) a neuroendokrinné tumory (NET) pri SMT sú tumory s určitým malígnym potenciálom, ktorý však závisí od jeho veľkosti, lokalizácie a typu.

D. Miesto SMT súvisído patologickej klasifikácie: a.Leiomyómy sú spoločným patologickým typom SMT v pažeráku, ktorý predstavuje 60% až 80% SMT pažeráka a je pravdepodobnejšie, že sa vyskytnú v stredných a nižších segmentoch pažeráka;B. Patologické typy žalúdočných SMT sú relatívne komplexné, s GIST, leiomyoMA a Ectopic Pankreas sú najbežnejšie.Medzi žalúdočnou SMT sa GIST najčastejšie vyskytuje v funduse a tele žalúdka, leiomyóm sa zvyčajne nachádza v kardii a hornej časti tela a ektopický pankreas a ektopický pankreas sú najbežnejšie.Lipómy sú častejšie v žalúdočnej antrum;c.Limózy a cysty sú častejšie v zostupných a cibuľových častiach duodenu;d.V SMT dolného gastrointestinálneho traktu majú v hrubom čreve lipómy, zatiaľ čo siete prevládajú v konečníku.

(3) Použite CT a MRI na hodnotenie, liečbu a vyhodnotenie nádorov.Pre SMT, ktoré sú podozrivé z toho, že sú potenciálne malígne alebo majú veľké nádory (dlhéOdporúča sa priemer> 2 cm), CT a MRI.

Veľký význam pre diagnostiku SMT majú aj ďalšie zobrazovacie metódy vrátane CT a MRI.Môžu priamo zobrazovať umiestnenie výskytu nádoru, vzorec rastu, veľkosť lézie, tvaru, prítomnosti alebo neprítomnosti lobulácie, hustoty, homogenity, stupňa vylepšenia a hraničného obrysu atď., A môžu zistiť, či a stupeň hrubéhoČo je dôležitejšie, tieto zobrazovacie vyšetrenia dokážu zistiť, či došlo k invázii priľahlých štruktúr lézie a či sú metastázy v okolitom peritoneu, lymfatických uzlinách a iných orgánoch.

(4) Odber vzoriek tkaniva nie je spätný odberMMMENDE na benígne SMT, ktoré môžu byť diagnostikované konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EU, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas.

Pri léziách s podozrením na malígne alebo keď konvenčná endoskopia kombinovaná s EUS nedokáže posúdiť benígne alebo malígne lézie, možno použiť EUS riadenú aspiráciu/biopsiu tenkou ihlou (endoskopická ultrasonografia riadená jemnou naspirácia/biopsia ihlou, EUS-FNA/FNB), biopsia slizničnej incízie (biopsia asistovaná mukosalinciou, MIAB) atď. vykonať odber biopsie na predoperačné patologické vyhodnotenie.Vzhľadom na obmedzenia EUS-FNA a následný vplyv na endoskopickú resekciu, pre tých, ktorí majú nárok na endoskopickú chirurgiu, za predpokladu, že nádor bude možné úplne resekovať, jednotky so zrelou technológiou endoskopickej liečby môžu byť ošetrené skúsenými Endoskopista vykonáva endoskopickú resekciu priamo bez získania predoperačnej patologickej diagnózy.

Akákoľvek metóda získania patologických vzoriek pred operáciou je invazívna a poškodí sliznicu alebo spôsobí adhéziu k submukóznemu tkanivu, čím sa zvýši náročnosť operácie a prípadne sa zvýši riziko krvácania, perfoa šírenie nádorov.Preto nie je nevyhnutne potrebná predoperačná biopsia.Potrebné, najmä pre SMT, ktoré môžu byť diagnostikované konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EU, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas, nie je potrebné odber odberu tkaniva.

2.SMT endoskopická liečbant

(1)Princípy liečby

Lézie, ktoré nemajú metastázy v lymfatických uzlinách alebo majú veľmi nízke riziko metastáz v lymfatických uzlinách, môžu byť kompletne resekované pomocou endoskopických techník a majú nízke riziko rezidua a recidívy, sú vhodné na endoskopickú resekciu, ak je liečba nevyhnutná.Úplné odstránenie nádoru minimalizuje reziduálny nádor a riziko recidívy.The

(2) Indikácie

I.Tumors s malígnym potenciálom podozrivým z predoperačného vyšetrenia alebo potvrdený biopsiou patológiou, najmä tých, ktorí sú podozriví z GIST s predoperačným hodnotením dĺžky tumoru ≤ 2 cm a nízkym rizikom recidívy a metastáz a s možnosťou kompletnej resekcie možno endoskopicky resekovať;pre nádory s veľkým priemerom Pri podozrení na GIST s nízkym rizikom > 2 cm, ak boli lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy vylúčené z predoperačného hodnotenia, za predpokladu, že sa zabezpečí úplná resekcia nádoru, môžu skúsení endoskopisti vykonať endoskopickú operáciu. jednotka s vyspelou technológiou endoskopického ošetrenia.

ii.Symptomatické (napr. Krvácanie, obštrukcia) Smt.

III.At pacientov, ktorých nádory sú podozrivé, že sú benígne predoperačným vyšetrením alebo potvrdení patológiou, ale nemožno ich pravidelne sledovať alebo ktorých nádory zväčšujú v krátkom čase počas obdobia sledovania a ktorí majú silnú túžbue pre endoskopickú liečbu.

(3) Kontraindikácie

i.Identifikujte lézie, ktoré mámtastasized do lymfatických uzlín alebo vzdialených miest.

ii.Pre nejaké SMT s čistou lymfounodealebo vzdialené metastázy, na získanie patológie je potrebná hromadná biopsia, ktorú možno považovať za relatívnu kontraindikáciu.

iii.Po podrobnom predoperačnomHodnotenie je určené, že všeobecný stav je zlý a endoskopická operácia nie je možná.

Benígne lézie, ako je lipóm a ektopický pankreas, vo všeobecnosti nespôsobujú príznaky, ako je bolesť, krvácanie a obštrukcia.Keď SMT sa prejavuje ako erózia, vred alebo rýchlo sa zvyšuje v krátkom časovom období, možnosť, že ide o malígnu léziu, sa zvyšuje.

(4) Výber resekcie Method

Endoskopická resekcia snare: PreSMT, ktorá je relatívne povrchová, vyčnieva do dutiny podľa predoperačných EUS a CT vyšetrení a možno ju úplne resekovať pomocou snare, možno použiť endoskopickú resekciu snare.

Domáce a zahraničné štúdie potvrdili, že je bezpečný a účinný pri povrchovej SMT <2cm, s rizikom krvácania 4% až 13% a perforáciouriziko 2% až 70%.

Endoskopické submukózne vykopávka, ESE: pre SMT s dlhým priemerom ≥ 2 cm alebo ak predoperačné zobrazovacie vyšetrenia, ako sú EUS a CT, potvrdzujú thV nádorových výčmoch do dutiny je ESE uskutočniteľný pre endoskopickú resekciu kritických SMT.

ESE sleduje technické návykyendoskopická submukózna disekcia (ESD) a endoskopická resekcia sliznice a rutinne používa kruhový „flip-top“ rez okolo nádoru na odstránenie sliznice pokrývajúcej SMT a úplné odhalenie nádoru.na dosiahnutie účelu zachovania integrity nádoru, zlepšenia radikálnosti operácie a zníženia intraoperačných komplikácií.Pre nádory ≤ 1,5 cm je možné dosiahnuť úplnú resekciu 100 %.

Submukózne tunelovanie endoskopického resekcieión, ster: pre SMT pochádzajúce z Mucularis Propria v pažeráku, hilum, menšie zakrivenie žalúdočného tela, žalúdočná antrum a konečník, ktoré sa dajú ľahko zriadiť tunely a priečny priemer je ≤ 3,5 cm, ster môže byť preferovaný Metóda liečby.

STER je nová technológia vyvinutá na základe perorálnej endoskopickej ezofageálnej sfinkterotómie (POEM) a je rozšírením technológie ESDnológie.Miera resekcie EN BLOC STER pre ošetrenie SMT dosahuje 84,9% až 97,59%.

Endoskopická resekcia plnej hrúbkyIon, EFTR: Môže sa použiť na SMT, kde je ťažké vytvoriť tunel alebo kde maximálny priečny priemer nádoru je ≥ 3,5 cm a nie je vhodný pre ster.Ak nádor vyčnieva pod fialovou membránou alebo rastie mimo časť dutiny a zistilo sa, že nádor je pevne adherentný k vrstve sére počas operácie a nedá sa oddeliť, môže sa použiť.EFTR vykonáva endoskopickú liečbu.

Správne šitie perforácieStránka po EFTR je kľúčom k úspechu EFTR.Aby bolo možné presne posúdiť riziko recidívy nádoru a znížiť riziko diseminácie nádoru, neodporúča sa rezať a odoberať vzorku resekovaného nádoru počas EFTR.Ak je potrebné odstrániť nádor v kusoch, je potrebné najskôr opraviť perforáciu, aby sa znížilo riziko nasadenia a šírenia nádoru.Niektoré metódy šitia zahŕňajú: šitie kovovou sponou, šitie pomocou prísavnej svorky, techniku ​​​​omentálneho náplasťového šitia, metódu „šitia vrecúška“ z nylonového lana kombinovanú s kovovou sponou, systém uzatvárania rake kovovou sponou (svorka cez osciloskop, OTSC), šitie OverStitch a iné Nové technológie na opravu gastrointestinálnych zranení a riešenia krvácania atď.

(5)Pooperačné komplikácie

Intraoperačné krvácanie: Krvácanie, ktoré spôsobuje pokles hemoglobínu pacienta o viac ako 20 g/l.
Aby sa zabránilo masívnemu intraoperačnému krvácaniu,Počas operácie by sa malo vykonať dostatočné množstvo submukóznych injekcií, aby sa vystavila väčšie krvné cievy a uľahčila elektrokoaguláciu na zastavenie krvácania.Intraoperačné krvácanie môže byť ošetrené rôznymi incízovými nožmi, hemostatickými kliešte alebo kovové klipy a preventívna hemostáza exponovaných krvných ciev zistených počas procesu disekcie.

Pooperačné krvácanie: Pooperačné krvácanie sa prejavuje zvracaním krvi, melény alebo krvi v stolici.V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť hemoragický šok.Väčšinou sa vyskytuje do 1 týždňa po operácii, ale môže sa vyskytnúť aj 2 až 4 týždne po operácii.

Pooperačné krvácanie často súvisí sFaktory, ako je zlá pooperačná kontrola krvného tlaku a korózia zvyškových krvných ciev kyselinou žalúdočnou kyselinou.Pooperačné krvácanie okrem toho súvisí aj s umiestnením choroby a je častejšie v žalúdočnej antrum a nízkom konečníku.

Oneskorená perforácia: Zvyčajne sa prejavuje ako brušná distenzia, zhoršujúca sa bolesť brucha, príznaky peritonitídy, horúčky a zobrazovacieho vyšetrenia ukazujú akumuláciu plynu alebo zvýšenú akumuláciu plynu v porovnaní s predtým.

Väčšinou súvisí s faktormi, ako je zlé šitie rán, nadmerná elektrokoagulácia, príliš skoré vstávanie na pohyb, príliš skoré jedenie, slabá kontrola hladiny cukru v krvi a erózia rán žalúdočnou kyselinou.a.Ak je rana veľká alebo hlboká alebo má rana fisisté zmeny, čas odpočinku na lôžku a čas hladovania by sa mal primerane predĺžiť a po operácii by sa mala vykonať gastrointestinálna dekompresia (pacienti po operácii dolného gastrointestinálneho traktu by mali mať drenáž análneho kanála);b.Diabetickí pacienti by mali prísne kontrolovať hladinu cukru v krvi;pacientom s malými perforáciami a miernymi infekciami hrudníka a brucha by sa mala poskytnúť liečba, ako je hladovanie, antiinfekčné opatrenia a supresia kyseliny;c.U pacientov s výpotkom je možné vykonať uzavretú drenáž hrudníka a abdominálnu punkciu. Hadičky by mali byť umiestnené tak, aby sa zabezpečil hladký odtok;d.Ak nie je možné infekciu lokalizovať po konzervatívnej liečbe alebo je kombinovaná s ťažkou torakoabdominálnou infekciou, je potrebné čo najskôr vykonať chirurgickú laparoskopiu a vykonať opravu perforácie a drenáž brucha.

Komplikácie súvisiace s plynom: Vrátane podkožianový emfyzém, pneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperačný subkutánny emfyzém (prejavuje sa ako emfyzém na tvári, krku, hrudnej stene a miešku) a mediastinálny pneumofyzém (sprekrvenie epiglottis možno nájsť počas gastroskopie) zvyčajne nevyžadujú špeciálnu liečbu a emfyzém vo všeobecnosti ustúpi sám.

Vyskytuje sa ťažký pneumotorax dUring operácia [tlak dýchacích ciest presahuje 20 mmHg počas operácie

(1mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, potvrdené núdzovým nočným rôntvom hrudníka], chirurgia sa často môže pokračovať po zatvorenej hrudi DRAinage.

Pre pacientov so zjavným pneumoperitoneum počas operácie použite pneumoperitoneum ihlu na prepichnutie bodu McFarlanduv pravom podbrušku, aby ste vypustili vzduch, a ponechajte punkčnú ihlu na mieste až do konca operácie a potom ju vyberte po potvrdení, že neuniká žiadny zjavný plyn.

Gastrointestinálna fistula: tráviacka tekutina spôsobená endoskopickým chirurgickým zákrokom preteká do hrudníka alebo brušnej dutiny únikom.
Časté sú ezofageálne mediastinálne fistuly a pažerákové fistuly.Akonáhle sa objaví fistula, vykonajte uzavretú drenáž hrudníka na zachovaniev hladkej drenáži a poskytujú primeranú výživovú podporu.Ak je to potrebné, môžu sa použiť kovové svorky a rôzne zatváracie zariadenia alebo sa môže recyklovať úplný pokrytie.Stenty a ďalšie metódy sa používajú na blokovaniefistula.Závažné prípady vyžadujú okamžitú chirurgickú intervenciu.

3.Pooperačný manažment (fnadviazanie)

(1) Benígne lézie:Patológia sUggesti, ktoré benígne lézie, ako je lipóm a leiomyóm, nevyžadujú povinné pravidelné sledovanie.

(2) SMT bez zhubnéhoPotenciál mravca:Napríklad rektálne NET 2 cm a stredne a vysoko rizikové GIST, je potrebné vykonať kompletný staging a dôrazne zvážiť ďalšie liečby (chirurgický zákrok, chemorádioterapia, cielená liečba).zaobchádzať).Formulácia plánu by mala byť založená na multidisciplinárnych konzultáciách a na individuálnom základe.

(3) Nízky malígny potenciál SMT:Napríklad GIST s nízkym rizikom je potrebné vyhodnotiť pomocou EUS alebo zobrazovaním každých 6 až 12 mesiacov po liečbe a potom liečiť podľa klinických pokynov.

(4) SMT so stredným a vysokým malígnym potenciálom:Ak pooperačná patológia potvrdzuje žalúdočnú sieť typu 3, kolorektálnu sieť s dĺžkou> 2 cm a stredne rizikový GIST, malo by sa vykonať úplné postupy a malo by sa dôrazne zvážiť ošetrenie (chirurgia, chemorádioterapia, cielená terapia).zaobchádzať).Formulácia plánu by mala vychádzať z[o nás 0118.docx]multidisciplinárne konzultácie a na individuálnej báze.