Endoskopická liečba submukóznych nádorov tráviaceho traktu: 3 hlavné body zhrnuté v jednom článku

Submukózne tumory (SMT) gastrointestinálneho traktu sú elevované lézie pochádzajúce zo sliznice muscularis, submucosa alebo muscularis propria a môžu to byť aj extraluminálne lézie.S rozvojom medicínskej techniky sa tradičné možnosti chirurgickej liečby postupne dostali do éry minimálne invazívnej liečby, ako napr.aparoskopická chirurgia a robotická chirurgia.V klinickej praxi sa však možno stretnúť s tým, že „operácia“ nie je vhodná pre všetkých pacientov.V posledných rokoch sa hodnota endoskopickej liečby postupne dostáva do pozornosti.Bola zverejnená najnovšia verzia konsenzu čínskych odborníkov o endoskopickej diagnostike a liečbe SMT.V tomto článku sa stručne dozviete príslušné poznatky.

1. Charakter epidémie SMTristiky

(1) Výskyt SMT je nerovnomerné v rôznych častiach tráviaceho traktu a žalúdok je najčastejším miestom pre SMT.

Výskyt rôznychČasti tráviaceho traktu sú nerovnomerné, pričom horná časť tráviaceho traktu je bežnejšia.Z toho 2/3 sa vyskytujú v žalúdku, potom nasleduje pažerák, dvanástnik a hrubé črevo.

(2) HistopatologickéTypy SMT sú komplexné, ale väčšina SMT sú benígne lézie a len niektoré sú malígne.

A.SMT zahŕňa čn-neoplastické lézie, ako je ektopické pankreatické tkanivo a neoplastické lézie.

B.Medzi neoplastickou lézious, gastrointestinálne leiomyómy, lipómy, brucelové adenómy, nádory granulóznych buniek, schwannómy a glomus nádory sú väčšinou benígne a menej ako 15 % sa môže javiť ako tkanivo Naučte sa zlo.

C. Gastrointestinálna strómal tumory (GIST) a neuroendokrinné tumory (NET) pri SMT sú tumory s určitým malígnym potenciálom, ktorý však závisí od jeho veľkosti, lokalizácie a typu.

D. Miesto SMT súvisído patologickej klasifikácie: a.Leiomyómy sú bežným patologickým typom SMT v pažeráku, predstavujú 60 % až 80 % SMT pažeráka a častejšie sa vyskytujú v strednom a dolnom segmente pažeráka;b. Patologické typy žalúdočnej SMT sú pomerne zložité, s GIST, leiomyoma a ektopický pankreas sú najčastejšie.Spomedzi žalúdočných SMT sa GIST najčastejšie nachádza vo funde a tele žalúdka, leiomyóm sa zvyčajne nachádza v kardii a hornej časti tela a ektopický pankreas a ektopický pankreas sú najčastejšie.Lipómy sú bežnejšie v žalúdočnom antrum;c.Lipómy a cysty sú bežnejšie v zostupných a bulbóznych častiach dvanástnika;d.Pri SMT dolného gastrointestinálneho traktu prevládajú lipómy v hrubom čreve, zatiaľ čo NET prevládajú v konečníku.

(3) Použite CT a MRI na klasifikáciu, liečbu a hodnotenie nádorov.Pre SMT, ktoré sú podozrivé z potenciálne malígnych alebo majú veľké nádory (dlhépriemer > 2 cm), odporúča sa CT a MRI.

Veľký význam pre diagnostiku SMT majú aj ďalšie zobrazovacie metódy vrátane CT a MRI.Môžu priamo zobraziť miesto výskytu nádoru, rastový vzor, ​​veľkosť lézie, tvar, prítomnosť alebo neprítomnosť lobulácie, hustotu, homogenitu, stupeň zvýraznenia a hraničný obrys atď., a môžu zistiť, či a stupeň hrúbkyDôležitejšie je, že tieto zobrazovacie vyšetrenia dokážu zistiť, či došlo k invázii priľahlých štruktúr lézie a či sú metastázy v okolitom peritoneu, lymfatických uzlinách a iných orgánoch.Sú hlavnou metódou klinického gradingu, liečby a hodnotenia prognózy nádorov.

(4) Odber vzoriek tkaniva nie je spätný odberurčené pre benígne SMT, ktoré možno diagnostikovať konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EUS, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas.

Pri léziách s podozrením na malígne alebo keď konvenčná endoskopia kombinovaná s EUS nedokáže posúdiť benígne alebo malígne lézie, možno použiť EUS riadenú aspiráciu/biopsiu tenkou ihlou (endoskopická ultrasonografia riadená jemnou naspirácia/biopsia ihlou, EUS-FNA/FNB), biopsia slizničnej incízie (biopsia asistovaná mukosalinciou, MIAB) atď. vykonať odber biopsie na predoperačné patologické vyhodnotenie.Vzhľadom na obmedzenia EUS-FNA a následný vplyv na endoskopickú resekciu, pre tých, ktorí majú nárok na endoskopickú chirurgiu, za predpokladu, že nádor bude možné úplne resekovať, jednotky so zrelou technológiou endoskopickej liečby môžu byť ošetrené skúsenými Endoskopista vykonáva endoskopickú resekciu priamo bez získania predoperačnej patologickej diagnózy.

Akákoľvek metóda získania patologických vzoriek pred operáciou je invazívna a poškodí sliznicu alebo spôsobí adhéziu k submukóznemu tkanivu, čím sa zvýši náročnosť operácie a prípadne sa zvýši riziko krvácania, perfoa šírenie nádorov.Predoperačná biopsia preto nie je nevyhnutne potrebná.Nevyhnutné, najmä pre SMT, ktoré možno diagnostikovať konvenčnou endoskopiou kombinovanou s EUS, ako sú lipómy, cysty a ektopický pankreas, nie je potrebný odber tkaniva.

2.SMT endoskopická liečbant

(1)Princípy liečby

Lézie, ktoré nemajú metastázy v lymfatických uzlinách alebo majú veľmi nízke riziko metastáz v lymfatických uzlinách, môžu byť kompletne resekované pomocou endoskopických techník a majú nízke riziko rezidua a recidívy, sú vhodné na endoskopickú resekciu, ak je liečba nevyhnutná.Úplné odstránenie nádoru minimalizuje reziduálny nádor a riziko recidívy.Thepri endoskopickej resekcii treba dodržať zásadu beznádorovej liečby a pri resekcii zabezpečiť celistvosť puzdra tumoru.

(2) Indikácie

i. Nádory s malígnym potenciálom suspektné pri predoperačnom vyšetrení alebo potvrdené bioptickou patológiou, najmä s podozrením na GIST s predoperačným hodnotením dĺžky tumoru ≤ 2 cm a nízkym rizikom recidívy a metastáz a s možnosťou kompletnej resekcie možno endoskopicky resekovať;pre nádory s veľkým priemerom Pri podozrení na GIST s nízkym rizikom > 2 cm, ak boli lymfatické uzliny alebo vzdialené metastázy vylúčené z predoperačného hodnotenia, za predpokladu, že sa zabezpečí úplná resekcia nádoru, môžu skúsení endoskopisti vykonať endoskopickú operáciu. jednotka s vyspelou technológiou endoskopického ošetrenia.resekcia.

ii.Symptomatická (napr. krvácanie, obštrukcia) SMT.

iii. Pacienti, u ktorých je podozrenie, že nádory sú benígne na základe predoperačného vyšetrenia alebo potvrdené patológiou, ale nemôžu byť pravidelne sledovaní alebo ktorých nádory sa v krátkom čase zväčšia počas obdobia sledovania a ktorí majú silné želaniee na endoskopickú liečbu.

(3) Kontraindikácie

i.Identifikujte lézie, ktoré mámtastasized do lymfatických uzlín alebo vzdialených miest.

ii.Pre niektorých SMT s čistou lymfounodealebo vzdialenej metastázy, je potrebná objemová biopsia na získanie patológie, čo možno považovať za relatívnu kontraindikáciu.

iii.Po podrobnej predoperačnejhodnotením sa zistí, že celkový stav je zlý a endoskopická operácia nie je možná.

Benígne lézie, ako je lipóm a ektopický pankreas, vo všeobecnosti nespôsobujú príznaky, ako je bolesť, krvácanie a obštrukcia.Keď SMT sa prejavuje eróziou, vredom alebo rýchlym nárastom v krátkom čase, zvyšuje sa možnosť, že ide o malígnu léziu.

(4)Výber metódy resekcied

Endoskopická resekcia snare: PreSMT, ktorá je relatívne povrchová, vyčnieva do dutiny podľa predoperačných EUS a CT vyšetrení a možno ju úplne resekovať pomocou snare, možno použiť endoskopickú resekciu snare.

Domáce a zahraničné štúdie potvrdili, že je bezpečný a účinný pri povrchovej SMT <2cm, s rizikom krvácania 4% až 13% a perforáciouriziko 2% až 70%.

Endoskopická submukózna exkavácia,ESE: Pre SMT s dlhým priemerom ≥2 cm alebo ak predoperačné zobrazovacie vyšetrenia ako EUS a CT potvrdia thkeď nádor vyčnieva do dutiny, ESE je uskutočniteľná pre endoskopickú rukávovú resekciu kritických SMT.

ESE dodržiava technické návyky oendoskopická submukózna disekcia (ESD) a endoskopická resekcia sliznice a rutinne používa kruhový „flip-top“ rez okolo nádoru na odstránenie sliznice pokrývajúcej SMT a úplné odhalenie nádoru.na dosiahnutie účelu zachovania integrity nádoru, zlepšenia radikálnosti operácie a zníženia intraoperačných komplikácií.Pre nádory ≤ 1,5 cm je možné dosiahnuť 100 % mieru kompletnej resekcie.

Endoskopická resekcia submukózneho tunelovaniaión, STER : Pre SMT pochádzajúce z muscularis propria v pažeráku, hilu, menšie zakrivenie tela žalúdka, antra žalúdka a konečníka, z ktorých sa dajú ľahko vytvoriť tunely a priečny priemer je ≤ 3,5 cm, môže byť preferovaný STER liečebná metóda.

STER je nová technológia vyvinutá na základe perorálnej endoskopickej ezofageálnej sfinkterotómie (POEM) a je rozšírením technológie ESDnológie.Pomer en bloc resekcií STER pri liečbe SMT dosahuje 84,9 % až 97,59 %.

Endoskopická resekcia plnej hrúbkyion,EFTR: Môže byť použitý pre SMT, kde je ťažké vytvoriť tunel alebo kde je maximálny priečny priemer nádoru ≥3,5 cm a nie je vhodný pre STER.Ak nádor vyčnieva pod fialovú membránu alebo rastie mimo časti dutiny a počas operácie sa zistí, že nádor pevne priľne k seróznej vrstve a nedá sa oddeliť, možno ho použiť.EFTR vykonáva endoskopickú liečbu.

Správne šitie perforáciemiesto po EFTR je kľúčom k úspechu EFTR.Aby bolo možné presne posúdiť riziko recidívy nádoru a znížiť riziko diseminácie nádoru, neodporúča sa rezať a odoberať vzorku resekovaného nádoru počas EFTR.Ak je potrebné odstrániť nádor po častiach, je potrebné najskôr opraviť perforáciu, aby sa znížilo riziko šírenia a šírenia nádoru.Niektoré metódy šitia zahŕňajú: šitie kovovou sponou, šitie pomocou prísavnej svorky, techniku ​​​​omentálneho náplasťového šitia, metódu „šitia vrecúška“ z nylonového lana kombinovanú s kovovou sponou, systém uzatvárania rake kovovou sponou (svorka cez osciloskop, OTSC), šitie OverStitch a iné nové technológie na opravu gastrointestinálnych poranení a riešenie krvácania atď.

(5)Pooperačné komplikácie

Intraoperačné krvácanie: Krvácanie, ktoré spôsobuje pokles hemoglobínu pacienta o viac ako 20 g/l.
Aby sa zabránilo masívnemu intraoperačnému krvácaniu,počas operácie sa má podať dostatočná submukózna injekcia, aby sa odkryli väčšie cievy a uľahčila sa elektrokoagulácia na zastavenie krvácania.Intraoperačné krvácanie môže byť liečené rôznymi reznými nožmi, hemostatickými kliešťami alebo kovovými sponami a preventívnou hemostázou exponovaných krvných ciev nájdených počas procesu disekcie.

Pooperačné krvácanie: Pooperačné krvácanie sa prejavuje zvracaním krvi, melény alebo krvi v stolici.V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť hemoragický šok.Väčšinou sa vyskytuje do 1 týždňa po operácii, ale môže sa vyskytnúť aj 2 až 4 týždne po operácii.

Pooperačné krvácanie často súvisí sfaktory, ako je slabá pooperačná kontrola krvného tlaku a korózia zvyškových krvných ciev žalúdočnou kyselinou.Okrem toho pooperačné krvácanie súvisí aj s lokalizáciou ochorenia a častejšie sa vyskytuje v oblasti žalúdočného antra a nízkom konečníku.

Oneskorená perforácia: Zvyčajne sa prejavuje abdominálnou distenziou, zhoršujúcou sa bolesťou brucha, príznakmi peritonitídy, horúčky a zobrazovacie vyšetrenie ukazuje nahromadenie plynov alebo zvýšené nahromadenie plynov v porovnaní s predchádzajúcimi.

Väčšinou súvisí s faktormi, ako je zlé šitie rán, nadmerná elektrokoagulácia, príliš skoré vstávanie na pohyb, príliš skoré jedenie, slabá kontrola hladiny cukru v krvi a erózia rán žalúdočnou kyselinou.a.Ak je rana veľká alebo hlboká alebo má rana fisisté zmeny, čas odpočinku na lôžku a čas hladovania by sa mal primerane predĺžiť a po operácii by sa mala vykonať gastrointestinálna dekompresia (pacienti po operácii dolného gastrointestinálneho traktu by mali mať drenáž análneho kanála);b.Diabetickí pacienti by mali prísne kontrolovať hladinu cukru v krvi;pacientom s malými perforáciami a miernymi infekciami hrudníka a brucha by sa mala poskytnúť liečba, ako je hladovanie, antiinfekčné opatrenia a supresia kyseliny;c.U pacientov s výpotkom je možné vykonať uzavretú drenáž hrudníka a brušnú punkciu. Rúry by sa mali umiestniť tak, aby sa zabezpečil hladký odtok;d.Ak nie je možné infekciu lokalizovať po konzervatívnej liečbe alebo je kombinovaná s ťažkou torakoabdominálnou infekciou, je potrebné čo najskôr vykonať chirurgickú laparoskopiu a vykonať opravu perforácie a drenáž brucha.

Komplikácie súvisiace s plynom: Vrátane podkožianový emfyzém, pneumomediastinum, pneumotorax a pneumoperitoneum.

Intraoperačný subkutánny emfyzém (prejavuje sa ako emfyzém na tvári, krku, hrudnej stene a miešku) a mediastinálny pneumofyzém (sprekrvenie epiglottis možno nájsť počas gastroskopie) zvyčajne nevyžadujú špeciálnu liečbu a emfyzém vo všeobecnosti ustúpi sám.

Vyskytuje sa ťažký pneumotorax dpo operácii [tlak v dýchacích cestách presahuje 20 mmHg počas operácie

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, potvrdené núdzovým röntgenom hrudníka pri lôžku], v operácii možno často pokračovať po uzavretej drine hrudníkainage.

U pacientov so zjavným pneumoperitoneom počas operácie použite pneumoperitoneálnu ihlu na prepichnutie McFarlandovho boduv pravom podbrušku, aby ste vypustili vzduch, a ponechajte punkčnú ihlu na mieste až do konca operácie a potom ju vyberte po potvrdení, že neuniká žiadny zjavný plyn.

Gastrointestinálna fistula: Tráviaca tekutina spôsobená endoskopickou operáciou prúdi do hrudníka alebo brušnej dutiny cez netesnosť.
Časté sú ezofageálne mediastinálne fistuly a pažerákové fistuly.Akonáhle sa objaví fistula, vykonajte uzavretú drenáž hrudníka na zachovaniev hladkej drenáži a poskytujú primeranú nutričnú podporu.V prípade potreby sa dajú použiť kovové spony a rôzne uzatváracie zariadenia, prípadne sa dá celá krytina recyklovať.Na blokovanie sa používajú stenty a iné metódyfistula.Závažné prípady vyžadujú okamžitú chirurgickú intervenciu.

3.Pooperačný manažment (fnadviazanie)

(1) Benígne lézie:Patológia snaznačuje, že benígne lézie, ako je lipóm a leiomyóm, nevyžadujú povinné pravidelné sledovanie.

(2) SMT bez malígnehomravčí potenciál:Napríklad rektálne NET 2 cm a stredne a vysoko rizikové GIST, je potrebné vykonať kompletný staging a dôrazne zvážiť ďalšie liečebné postupy (chirurgia, chemorádioterapia, cielená liečba).zaobchádzať).Formulácia plánu by mala byť založená na multidisciplinárnych konzultáciách a na individuálnom základe.

(3) SMT s nízkym malígnym potenciálom:Napríklad GIST s nízkym rizikom je potrebné vyhodnotiť pomocou EUS alebo zobrazovaním každých 6 až 12 mesiacov po liečbe a potom liečiť podľa klinických pokynov.

(4) SMT so stredným a vysokým malígnym potenciálom:Ak pooperačná patológia potvrdí NET žalúdka typu 3, kolorektálny NET s dĺžkou > 2 cm a stredne a vysoko rizikový GIST, je potrebné vykonať kompletný staging a dôrazne zvážiť ďalšie liečebné postupy (chirurgický zákrok, chemorádioterapia, cielená liečba).zaobchádzať).Formulácia plánu by mala vychádzať z[o nás 0118.docx]multidisciplinárne konzultácie a na individuálnej báze.