ERCP je dôležitá technológia na diagnostiku a liečbu ochorení žlčových ciest a pankreasu. Po svojom uvedení na trh priniesla mnoho nových nápadov na liečbu ochorení žlčových ciest a pankreasu. Neobmedzuje sa len na „rádiografiu“. Transformovala sa z pôvodnej diagnostickej technológie na nový typ. Medzi liečebné techniky patrí sfinkterotómia, odstránenie kameňov zo žlčovodov, drenáž žlče a ďalšie metódy na liečbu ochorení žlčových ciest a pankreasu.
Úspešnosť selektívnej intubácie žlčovodov pri ERCP môže dosiahnuť viac ako 90 %, ale stále existujú prípady, keď ťažký prístup k žlčovodom spôsobuje zlyhanie selektívnej intubácie žlčovodov. Podľa najnovšieho konsenzu o diagnostike a liečbe ERCP možno ťažkú intubáciu definovať ako: čas selektívnej intubácie žlčovodov hlavného bradavkového otvoru pri konvenčnej ERCP je dlhší ako 10 minút alebo počet pokusov o intubáciu je viac ako 5-krát. Ak je pri vykonávaní ERCP intubácia žlčovodov v niektorých prípadoch náročná, mali by sa včas zvoliť účinné stratégie na zlepšenie úspešnosti intubácie žlčovodov. Tento článok systematicky prehľadáva niekoľko pomocných intubačných techník používaných na riešenie náročnej intubácie žlčovodov s cieľom poskytnúť klinickým endoskopistom teoretický základ pre výber stratégie reakcie pri náročnej intubácii žlčovodov pri ERCP.
I. Technika s jedným vodiacim drôtom, SGT
Technika SGT spočíva v použití kontrastného katétra na pokračovanie v pokuse o intubáciu žlčovodu po zavedení vodiaceho drôtu do pankreatického vývodu. V raných fázach vývoja technológie ERCP bola SGT bežnou metódou pri náročnej biliárnej intubácii. Jej výhodou je, že sa jednoducho ovláda, fixuje bradavku a dokáže obsadiť otvor pankreatického vývodu, čo uľahčuje nájdenie otvoru žlčovodu.
V literatúre sa uvádza, že po zlyhaní konvenčnej intubácie môže voľba intubácie s pomocou SGT úspešne dokončiť intubáciu žlčovodu v približne 70 % – 80 % prípadov. Správa tiež poukázala na to, že v prípadoch zlyhania SGT je aj úprava a aplikácia dvojitého...vodiaci drôtTáto technológia nezlepšila úspešnosť intubácie žlčovodov a neznížila výskyt pankreatitídy po ERCP (PEP).
Niektoré štúdie tiež ukázali, že úspešnosť intubácie SGT je nižšia ako pri dvojitejvodiaci drôttechnológia a technológia transpankreatickej papilárnej sfinkterotomie. V porovnaní s opakovanými pokusmi o SGT, skorá implementácia dvojitejvodiaci drôttechnológia alebo technológia predrezania môže dosiahnuť lepšie výsledky.
Od vývoja ERCP sa vyvinulo množstvo nových technológií pre náročnú intubáciu. V porovnaní s jednorazovouvodiaci drôttechnológie, výhody sú zreteľnejšie a miera úspešnosti je vyššia. Preto jednotlivívodiaci drôttechnológia sa v súčasnosti klinicky používa zriedkavo.
II.Technika dvojitého vodiaceho drôtu,DGT
DGT sa môže nazývať metóda obsadenia vodiaceho drôtu pankreatického vývodu, ktorá spočíva v ponechaní vodiaceho drôtu vstupujúceho do pankreatického vývodu, aby ho sledoval a obsadil, a potom sa druhý vodiaci drôt môže znovu aplikovať nad vodiaci drôt pankreatického vývodu. Selektívna intubácia žlčovodu.
Výhody tohto prístupu sú:
(1) S pomocouvodiaci drôtľahšie sa nájde otvor žlčovodu, čo uľahčuje intubáciu žlčovodu;
(2) Vodiaci drôt dokáže upevniť bradavku;
(3) Pod vedením pankreatického vývoduvodiaci drôt, možno sa vyhnúť opakovanej vizualizácii pankreatického vývodu, čím sa zníži stimulácia pankreatického vývodu spôsobená opakovanou intubáciou.
Dumonceau a kol. si všimli, že do bioptického otvoru je možné súčasne zaviesť vodiaci drôt a kontrastný katéter, a potom opísali úspešný prípad metódy obsadenia vodiaceho drôtu pankreatickým vývodom a dospeli k záveru, ževodiaci drôtMetóda obsadenia pankreatického vývodu je úspešná pri intubácii žlčovodu. Rýchlosť má pozitívny vplyv.
Štúdia o DGT od Liu Derena a kol. zistila, že po vykonaní DGT u pacientov s ťažkou intubáciou žlčovodov po ERCP dosiahla miera úspešnosti intubácie 95,65 %, čo bolo výrazne viac ako 59,09 % úspešnosť konvenčnej intubácie.
Prospektívna štúdia Wang Fuquana a kol. poukázala na to, že keď sa DGT aplikovala u pacientov s ťažkou intubáciou žlčovodov po ERCP v experimentálnej skupine, miera úspešnosti intubácie bola až 96,0 %.
Vyššie uvedené štúdie ukazujú, že aplikácia DGT u pacientov s ťažkou intubáciou žlčovodov pri ERCP môže účinne zlepšiť úspešnosť intubácie žlčovodov.
Medzi nedostatky DGT patria najmä tieto dva body:
(1) Pankreasvodiaci drôtmožno stratený počas intubácie žlčovodu alebo počas druhéhovodiaci drôtmôže opäť vstúpiť do pankreatického vývodu;
(2) Táto metóda nie je vhodná v prípadoch, ako je rakovina hlavy pankreasu, kľukatosť pankreatických vývodov a štiepenie pankreasu.
Z hľadiska incidencie PEP je incidencia DGT po PEP nižšia ako po konvenčnej intubácii žlčovodov. Prospektívna štúdia poukázala na to, že incidencia PEP po DGT bola u pacientov po ERCP s ťažkou intubáciou žlčovodov iba 2,38 %. Niektoré literatúry uvádzajú, že hoci DGT má vyššiu mieru úspešnosti intubácie žlčovodov, incidencia pankreatitídy po DGT je stále vyššia v porovnaní s inými liečebnými opatreniami, pretože operácia DGT môže spôsobiť poškodenie pankreatického vývodu a jeho otvorenia. Napriek tomu prevláda konsenzus v domácej aj zahraničnej sfére, že v prípadoch ťažkosti s intubáciou žlčovodov, keď je intubácia náročná a pankreatický vývod je opakovane nesprávne zavedený, je DGT prvou voľbou, pretože technológia DGT má relatívne menšie prevádzkové ťažkosti a je relatívne ľahko kontrolovateľná. Je široko používaná pri selektívnej ťažkosti s intubáciou.
III. Kanylačný stent s vodiacim drôtom - pankreatický stent, WGC-P5
WGC-PS sa môže nazývať aj metóda obsadenia stentu do pankreatického vývodu. Táto metóda spočíva v umiestnení stentu do pankreatického vývoduvodiaci drôtktorý omylom vstúpi do pankreatického vývodu, potom ho vytiahnitevodiaci drôta vykonajte kanyláciu žlčovodu nad stentom.
Štúdia Hakutu a kol. ukázala, že okrem zlepšenia celkovej úspešnosti intubácie jej vedením môže WGC-PS tiež chrániť otvorenie pankreatického vývodu a významne znížiť výskyt PEP.
Štúdia o WGC-PS od Zou Chuanxina a kol. poukázala na to, že úspešnosť náročnej intubácie pomocou metódy dočasného obsadenia stentu pankreatického vývodu dosiahla 97,67 % a výskyt PEP sa významne znížil.
Jedna štúdia zistila, že pri správnom umiestnení stentu do pankreatického vývodu sa výrazne znižuje riziko závažnej pooperačnej pankreatitídy v prípadoch náročnej intubácie.
Táto metóda má stále určité nedostatky. Napríklad stent pankreatického vývodu zavedený počas operácie ERCP sa môže posunúť; ak je potrebné stent umiestniť dlhší čas po ERCP, existuje vysoká pravdepodobnosť zablokovania stentu a obštrukcie vývodu. Zranenia a iné problémy vedú k zvýšeniu výskytu PEP. Inštitúcie už začali študovať dočasné stenty pankreatického vývodu, ktoré sa môžu spontánne vysunúť z pankreatického vývodu. Cieľom je použiť stenty pankreatického vývodu na prevenciu PEP. Okrem výrazného zníženia výskytu nehôd PEP môžu takéto stenty tiež zabrániť iným operáciám na odstránenie stentu a znížiť záťaž pre pacientov. Hoci štúdie ukázali, že dočasné stenty pankreatického vývodu majú pozitívny vplyv na zníženie PEP, ich klinické použitie má stále veľké obmedzenia. Napríklad u pacientov s tenkými pankreatickými vývodmi a mnohými vetvami je ťažké zaviesť stent pankreatického vývodu. Náročnosť sa výrazne zvýši a táto operácia si vyžaduje vysokú profesionálnu úroveň endoskopistov. Za zmienku tiež stojí, že zavedený stent pankreatického vývodu by nemal byť príliš dlho v dvanástnikovom lúmene. Príliš dlhý stent môže spôsobiť perforáciu dvanástnika. Preto je potrebné pri výbere metódy zavedenia stentu do pankreatického vývodu postupovať opatrne.
IV. Transpankreatická sfinkterotómia, TPS
Technológia TPS sa zvyčajne používa po tom, čo sa vodiaci drôt omylom dostane do pankreatického vývodu. Septum v strede pankreatického vývodu sa nareže pozdĺž smeru vodiaceho drôtu pankreatického vývodu od 11. do 12. hodiny a potom sa trubica zavedie v smere žlčovodu, kým vodiaci drôt nevstúpi do žlčovodu.
Štúdia Dai Xina a kol. porovnávala TPS a dve ďalšie technológie pomocnej intubácie. Je zrejmé, že miera úspešnosti technológie TPS je veľmi vysoká, dosahuje 96,74 %, ale v porovnaní s ostatnými dvoma technológiami pomocnej intubácie nevykazuje vynikajúce výsledky. Výhody.
Bolo hlásené, že charakteristiky technológie TPS zahŕňajú nasledujúce body:
(1) Rez je malý pre pankreatobiliárnu priehradku;
(2) Výskyt pooperačných komplikácií je nízky;
(3) Výber smeru rezania sa dá ľahko ovládať;
(4) Túto metódu možno použiť u pacientov s opakovanou intubáciou pankreatického vývodu alebo bradavkami v divertikule.
Mnohé štúdie poukázali na to, že TPS môže nielen účinne zlepšiť úspešnosť náročnej intubácie žlčovodov, ale tiež nezvyšuje výskyt komplikácií po ERCP. Niektorí vedci naznačujú, že ak sa opakovane vyskytuje intubácia pankreatických vývodov alebo malých dvanástnikových papil, mala by sa TPS zvážiť ako prvá. Pri aplikácii TPS by sa však mala venovať pozornosť možnosti stenózy pankreatických vývodov a recidívy pankreatitídy, čo sú možné dlhodobé riziká TPS.
V. Predrezaná sfinkterotómia, PST
Technika PST využíva papilárny oblúkovitý pás ako hornú hranicu predrezu a smer 1-2 hodín ako hranicu na otvorenie dvanástnikového papilárneho zvierača s cieľom nájsť otvor žlčovodu a pankreatického vývodu. PST sa tu konkrétne vzťahuje na štandardnú techniku predrezu bradavkového zvierača s použitím oblúkovitého noža. Ako stratégia na riešenie náročnej intubácie žlčovodu pri ERCP sa technológia PST všeobecne považuje za prvú voľbu pri náročnej intubácii. Endoskopický predrez bradavkového zvierača sa vzťahuje na endoskopický rez sliznice povrchu papily a malého množstva zvieračového svalu pomocou rezného noža na nájdenie otvoru žlčovodu a následné použitievodiaci drôtalebo katéter na intubáciu žlčovodu.
Domáca štúdia ukázala, že miera úspešnosti PST je až 89,66 %, čo sa významne nelíši od DGT a TPS. Výskyt PEP pri PST je však výrazne vyšší ako u DGT a TPS.
V súčasnosti závisí rozhodnutie o použití tejto technológie od rôznych faktorov. Napríklad jedna správa uvádza, že PST sa najlepšie používa v prípadoch, keď je dvanástniková papila abnormálna alebo zdeformovaná, ako je napríklad dvanástniková stenóza alebo malignita.
Okrem toho, v porovnaní s inými stratégiami zvládania, má PST vyšší výskyt komplikácií, ako je PEP, a požiadavky na operáciu sú vysoké, takže túto operáciu je najlepšie vykonávať skúsenými endoskopistami.
VI. Papilotomia ihlou a nožom, NKP
NKP je intubačná technika s asistenciou ihly a noža. Ak je intubácia náročná, ihlou a nožom sa môže narezať časť papily alebo zvierača od otvoru dvanástnikovej papily v smere 11. – 12. hodiny a potom sa použijevodiaci drôtalebo katétra na selektívne zavedenie do spoločného žlčovodu. Ako stratégia zvládania náročnej intubácie žlčovodu môže NKP účinne zlepšiť úspešnosť náročnej intubácie žlčovodu. V minulosti sa všeobecne predpokladalo, že NKP v posledných rokoch zvýši výskyt PEP. V posledných rokoch mnohé retrospektívne analytické správy poukázali na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačných komplikácií. Stojí za zmienku, že ak sa NKP vykoná v skorom štádiu náročnej intubácie, bude to veľká pomoc pri zlepšovaní úspešnosti intubácie. V súčasnosti však neexistuje konsenzus o tom, kedy aplikovať NKP na dosiahnutie najlepších výsledkov. Jedna štúdia uviedla, že miera intubácie NKP aplikovaného počasERCP (Endropraktická CP)Aplikácia NKP po dobu kratšiu ako 20 minút bola výrazne vyššia ako u NKP aplikovaného neskôr ako o 20 minút.
Pacienti s ťažkou kanyláciou žlčovodov budú z tejto techniky mať najväčší úžitok, ak majú vydutie bradavky alebo výrazné rozšírenie žlčovodu. Okrem toho existujú správy, že v prípadoch ťažkej intubácie má kombinované použitie TPS a NKP vyššiu mieru úspešnosti ako ich samostatné použitie. Nevýhodou je, že viacero incíznych techník aplikovaných na bradavku zvýši výskyt komplikácií. Preto je potrebný ďalší výskum, aby sa preukázalo, či zvoliť skorý predincízny zákrok na zníženie výskytu komplikácií alebo kombinovať viacero nápravných opatrení na zlepšenie úspešnosti ťažkej intubácie.
VII. Fistulotómia s ihlovým nožom,NKE
Technika NKF spočíva v použití ihly na prepichnutie sliznice približne 5 mm nad bradavkou, použití zmiešaného prúdu na rezanie vrstvy po vrstve v smere 11 hodín, kým sa nenájde štruktúra podobná otvoru alebo prepad žlče, a potom sa pomocou vodiaceho drôtu detekuje odtok žlče a narezáva sa tkanivo. V mieste žltačky sa vykonala selektívna intubácia žlčovodu. Operácia NKF vykonáva rezy nad otvorom bradavky. Vďaka existencii sínusu žlčovodu sa výrazne znižuje tepelné poškodenie a mechanické poškodenie otvoru pankreatického vývodu, čo môže znížiť výskyt PEP.
Štúdia Jina a kol. poukázala na to, že úspešnosť intubácie NK sondy môže dosiahnuť 96,3 % a nedochádza k žiadnej pooperačnej PEP. Okrem toho je úspešnosť NKF pri odstraňovaní kameňov až 92,7 %. Preto táto štúdia odporúča NKF ako prvú voľbu pri odstraňovaní kameňov zo žlčovodu. V porovnaní s konvenčnou papilomyotómiou sú riziká operácie NKF stále vyššie a je náchylná na komplikácie, ako je perforácia a krvácanie, a vyžaduje si vysokú operačnú úroveň endoskopistov. Správny bod otvorenia okna, vhodná hĺbka a presná technika sa musia postupne zvládnuť.
V porovnaní s inými metódami pred rezom je NKF pohodlnejšia metóda s vyššou mierou úspešnosti. Táto metóda si však vyžaduje dlhodobú prax a neustále zhromažďovanie skúseností operatéra, aby bol kompetentný, takže nie je vhodná pre začiatočníkov.
VIII. Opakovanie ERCP
Ako už bolo spomenuté, existuje mnoho spôsobov, ako riešiť ťažkú intubáciu. Neexistuje však žiadna záruka 100% úspechu. Relevantná literatúra poukazuje na to, že keď je intubácia žlčovodu v niektorých prípadoch ťažká, dlhodobá a opakovaná intubácia alebo tepelný penetračný efekt predrezania môže viesť k edému dvanástnikovej papily. Ak operácia pokračuje, nielenže intubácia žlčovodu bude neúspešná, ale zvýši sa aj riziko komplikácií. Ak nastane vyššie uvedená situácia, môžete zvážiť ukončenie súčasnej operácie.ERCP (Endropraktická CP)Najprv vykonajte operáciu a druhú ERCP vo voliteľnom čase. Po vymiznutí papiloedému bude ERCP operácia jednoduchšia na dosiahnutie úspešnej intubácie.
Donnellan a kol. vykonali druhýERCP (Endropraktická CP)operácia u 51 pacientov, u ktorých ERCP zlyhala po preincízii ihlou-nožom, a 35 prípadov bolo úspešných a výskyt komplikácií sa nezvýšil.
Kim a kol. vykonali druhú ERCP operáciu u 69 pacientov, u ktorých operácia zlyhala.ERCP (Endropraktická CP)po predreze ihlou a nožom a 53 prípadov bolo úspešných s úspešnosťou 76,8 %. Zvyšné neúspešné prípady podstúpili aj tretiu ERCP operáciu s úspešnosťou 79,7 % a viacnásobné operácie nezvýšili výskyt komplikácií.
Yu Li a kol. vykonávali voliteľné stredoškolskéERCP (Endropraktická CP)u 70 pacientov, u ktorých zlyhala ERCP po predincízii ihlou a nožom, a 50 prípadov bolo úspešných. Celková úspešnosť (prvá ERCP + sekundárna ERCP) sa zvýšila na 90,6 % a výskyt komplikácií sa významne nezvýšil. Hoci správy preukázali účinnosť sekundárnej ERCP, interval medzi dvoma operáciami ERCP by nemal byť príliš dlhý a v niektorých špeciálnych prípadoch môže oneskorená drenáž žlčových ciest stav zhoršiť.
IX. Endoskopická ultrazvukom navádzaná biliárna drenáž, EUS-BD
EUS-BD je invazívny zákrok, pri ktorom sa punkčná ihla pod ultrazvukovým navádzaním prepichne do žlčníka z lúmenu žalúdka alebo dvanástnika, vstúpi do dvanástnika cez dvanástnikovú papilu a následne sa vykoná biliárna intubácia. Táto technika zahŕňa intrahepatálny aj extrahepatálny prístup.
Retrospektívna štúdia uviedla, že úspešnosť EUS-BD dosiahla 82 % a výskyt pooperačných komplikácií bol iba 13 %. V porovnávacej štúdii bola úspešnosť intubácie EUS-BD v porovnaní s predincíznou technológiou vyššia a dosiahla 98,3 %, čo bolo výrazne viac ako 90,3 % predincíznej technológií. Doteraz však v porovnaní s inými technológiami stále chýba výskum aplikácie EUS pri náročných zákrokoch.ERCP (Endropraktická CP)intubácia. Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na preukázanie účinnosti technológie punkcie žlčovodov pod kontrolou EUS pri ťažkýchERCP (Endropraktická CP)intubáciu. Niektoré štúdie ukázali, že znížila. Úloha pooperačnej PEP nie je presvedčivá.
X. Perkutánna transhepatálna cholangiálna drenáž, PTCD
PTCD je ďalšia invazívna vyšetrovacia technika, ktorú možno použiť v kombinácii sERCP (Endropraktická CP)pri ťažkej intubácii žlčovodov, najmä v prípadoch malígnej obštrukcie žlčových ciest. Táto technika využíva punkčnú ihlu na perkutánny vstup do žlčovodu, prepichnutie žlčovodu cez papilu a následnú retrográdnu intubáciu žlčovodu cez rezervovanývodiaci drôtJedna štúdia analyzovala 47 pacientov s ťažkou intubáciou žlčovodov, ktorí podstúpili techniku PTCD, a miera úspešnosti dosiahla 94 %.
Štúdia Yanga a kol. poukázala na to, že aplikácia EUS-BD je zjavne obmedzená, pokiaľ ide o hilárnu stenózu a potrebu punkcie pravého intrahepatálneho žlčovodu, zatiaľ čo PTCD má výhody prispôsobenia sa osi žlčovodu a väčšej flexibility pri zavádzaní zariadení. U takýchto pacientov by sa mala použiť intubácia žlčovodu.
PTCD je náročná operácia, ktorá si vyžaduje dlhodobý systematický tréning a absolvovanie dostatočného počtu prípadov. Pre začiatočníkov je ťažké túto operáciu dokončiť. PTCD je nielen náročná na vykonávanie, ale aj...vodiaci drôtmôže tiež poškodiť žlčovod počas postupu.
Hoci vyššie uvedené metódy môžu výrazne zlepšiť úspešnosť náročnej intubácie žlčovodov, je potrebné ich výber komplexne zvážiť. Pri vykonávaníERCP (Endropraktická CP), SGT, DGT, WGC-PS a ďalšie techniky možno zvážiť; ak vyššie uvedené techniky zlyhajú, skúsení endoskopisti môžu vykonať predincízne techniky, ako napríklad TPS, NKP, NKF atď.; ak stále nie je možné dokončiť selektívnu intubáciu žlčovodu, je potrebné vykonať elektívnu sekundárnu intubáciu.ERCP (Endropraktická CP)je možné zvoliť; ak žiadna z vyššie uvedených techník nedokáže vyriešiť problém s ťažkou intubáciou, možno sa pokúsiť o invazívne operácie, ako je EUS-BD a PTCD, a v prípade potreby je možné zvoliť chirurgickú liečbu.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., sme čínsky výrobca špecializujúci sa na endoskopický spotrebný materiál, ako sú bioptické kliešte, hemoklipy, polypové kliešte, skleroterapeutické ihly, sprejové katétre, cytologické kefky,vodiaci drôt, košík na vyberanie kameňov, nosový žlčový drenážny katéteratď., ktoré sa široko používajú v EMR, ESD,ERCP (Endropraktická CP)Naše výrobky majú certifikát CE a naše závody majú certifikát ISO. Náš tovar sa vyváža do Európy, Severnej Ameriky, Blízkeho východu a časti Ázie a získava si uznanie a pochvalu od zákazníkov!
Čas uverejnenia: 31. januára 2024