ERCP je dôležitou technológiou diagnostiky a liečby biliárnych a pankreatických chorôb. Akonáhle vyšla, poskytla mnoho nových nápadov na liečbu biliárnych a pankreatických chorôb. Nie je to obmedzené na „rádiografiu“. Transformoval sa z pôvodnej diagnostickej technológie na nový typ. Medzi techniky liečby patrí sfinkterotómia, odstránenie žlčových kanálikov, drenáž žlčových ciest a ďalšie metódy na liečbu chorôb žlčového a pankreasového systému.
Miera úspešnosti selektívnej intubácie žlčových kanálikov pre ERCP môže dosiahnuť viac ako 90%, ale stále existujú prípady, keď zložitý biliárny prístup spôsobuje selektívne zlyhanie intubácie žlčových ciest. Podľa najnovšieho konsenzu o diagnostike a liečbe ERCP možno ťažkú intubáciu definovať ako: Čas pre selektívnu intubáciu žlčových ciest hlavnej bradavky konvenčnej ERCP je viac ako 10 minút alebo počet pokusov o intubáciu je viac ako 5 -krát. Pri vykonávaní ERCP, ak je v niektorých prípadoch intubácia žlčových kanálikov zložitá, mali by sa včas zvoliť účinné stratégie na zlepšenie miery úspešnosti intubácie žlčových ciest. Tento článok vykonáva systematické preskúmanie niekoľkých pomocných intubačných techník používaných na riešenie ťažkej intubácie žlčových kanálikov s cieľom poskytnúť teoretickým základom pre klinických endoskopov, aby si vybrali stratégiu reakcie, keď čelili ťažkej intubácii žlčových ciest pre ERCP.
I.Singleguidewire Technique, Sgt
Technika SGT je použiť kontrastný kateter na pokračovanie v pokuse o intubovanie žlčového kanálika po tom, ako vodiaci drôt vstúpi do pankreatického kanálika. V prvých dňoch vývoja technológie ERCP bola SGT bežnou metódou pre ťažkú biliárnu intubáciu. Jeho výhodou je, že je jednoduché na prevádzku, fixuje bradavku a môže zaberať otvorenie pankreatického kanálika, čo uľahčuje nájdenie otvoru žlčového kanálika.
Existujú správy o tom, že po zlyhaní konvenčnej intubácie môže výber intubácie podporovanej SGT úspešne dokončiť intubáciu žlčových ciest v približne 70%-80% prípadov. Správa tiež poukázala na to, že v prípade zlyhania SGT, dokonca aj úpravy a uplatňovanie dvojitéhovodiaci drôtTechnológia nezlepšila mieru úspešnosti intubácie žlčových kanálikov a neznížila výskyt pankreatitídy po ERCP (PEP).
Niektoré štúdie tiež ukázali, že miera úspešnosti intubácie SGT je nižšia ako úspešnosť dvojitéhovodiaci drôtTechnológia a transpankreatická technológia papilárnej sfinkterotómie. V porovnaní s opakovanými pokusmi o SGT, včasná implementácia dvojitéhovodiaci drôtTechnológia alebo technológia predincízy môžu dosiahnuť lepšie výsledky.
Od vývoja ERCP sa pre ťažkú intubáciu vyvinula rôzne nové technológie. V porovnaní s jedinýmvodiaci drôtTechnológia, výhody sú zrejmejšie a miera úspechu je vyššia. Preto slobodnývodiaci drôtTechnológia sa v súčasnosti zriedka používa klinicky.
II. THOULE-GUIDE TECHNIKA, DGT
DGT sa dá nazvať metóda povolania vodiaceho drôtu pankreasu, ktorá ponecháva vodiaci drôt vstupujúci do pankreatického potrubia, ktorý ho sleduje a zaberá, a potom sa dá druhý vodiaci drôt znovu aplikovať nad vodiacim vodičom pankreatických kanálov. Selektívna intubácia žlčových kanálikov.
Výhody tohto prístupu sú:
(1) s pomocou avodiaci drôt, otváranie žlčových ciest je ľahšie nájsť, vďaka čomu je intubácia žlčových ciest plynulejšia;
(2) vodiaci drôt môže opraviť bradavku;
(3) Pod vedením pankreatického kanálikavodiaci drôt, O opakovanej vizualizácii pankreatického kanálika sa dá vyhnúť, čím sa zníži stimulácia pankreatického kanálika spôsobenej opakovanou intubáciou.
Dumonceau a kol. všimol si, že do biopsického otvoru sa môže vložiť do biopsického otvoru v kontrastnom katéte, a potom nahlásil úspešný prípad metódy obsadzovania vodiaceho potrubia pankreatického potrubia a dospel k záveru, ževodiaci drôtZaberanie metódy pankreatického kanálika je úspešné pre intubáciu žlčových kanálikov. miera má pozitívny vplyv.
Štúdia o DGT Liu Deren et al. zistili, že po vykonaní DGT u pacientov s náročnou intubáciou žlčových ciest ERCP dosiahla miera úspešnosti intubácie 95,65%, čo bolo významne vyššie ako 59,09% úspešnosť konvenčnej intubácie.
Prospektívna štúdia Wang Fuquan et al. poukázal na to, že keď sa DGT aplikoval na pacientov s ťažkou intubáciou žlčových ciest ERCP v experimentálnej skupine, miera úspešnosti intubácie bola až 96,0%.
Vyššie uvedené štúdie ukazujú, že aplikácia DGT na pacientov s náročnou intubáciou žlčových ciest pre ERCP môže účinne zlepšiť úspešnosť intubácie žlčových ciest.
Nedostatky DGT zahŕňajú hlavne tieto dva body:
(1) Pankreatikavodiaci drôtmožno stratený počas intubácie žlčových kanálikov alebo druhývodiaci drôtmôže znova vstúpiť do pankreatického kanálika;
(2) Táto metóda nie je vhodná pre prípady, ako je rakovina hlavy pankreasu, tortuozita pankreasu a štiepenie pankreasu.
Z hľadiska výskytu PEP je výskyt PEP DGT nižší ako výskyt konvenčnej intubácie žlčových kanálikov. Prospektívna štúdia poukázala na to, že výskyt PEP po DGT bol iba 2,38% u pacientov s ERCP s náročnou intubáciou žlčových ciest. Niektoré literatúry poukazujú na to, že hoci DGT má vyššiu mieru úspešnosti intubácie žlčových ciest, výskyt pankreatitídy po DGT je stále vyšší v porovnaní s inými nápravnými opatreniami, pretože operácia DGT môže spôsobiť poškodenie pankreatického kanálika a jeho otvorenia. Napriek tomu konsenzus doma av zahraničí stále zdôrazňuje, že v prípade ťažkej intubácie žlčových ciest, keď je intubácia náročná a pankreatický kanál sa opakovane chybne vyrieši, DGT je prvou voľbou, pretože technológia DGT má v prevádzke relatívne menšie ťažkosti a relatívne ľahké ovládať.
Iii.wire Guide Canlation-Pan-Creatic Stent, WGC-P5
WGC-PS sa dá nazvať aj metóda povolania stentového kanálika. Táto metóda má umiestniť stent pankreatického kanálika svodiaci drôtto omylom vstupuje do pankreatického kanálika a potom vytiahnitevodiaci drôta vykonajte kanyláciu žlčových kanálov nad stentom.
Štúdia Hakuta a kol. ukázali, že okrem zlepšenia celkovej miery úspešnosti intubácie vedením intubácie môže WGC-PS tiež chrániť otvorenie pankreatického kanálika a významne znížiť výskyt PEP.
Štúdia o WGC-PS Zou Chuanxin et al. zdôraznili, že miera úspešnosti zložitej intubácie pomocou dočasnej metódy okupácie stentu pankreasu dosiahla 97,67%a výskyt PEP sa významne znížil.
Jedna štúdia zistila, že keď je správne umiestnený stent pankreatického kanálika, šanca na závažnú pooperačnú pankreatitídu v zložitých prípadoch intubácie sa významne zníži.
Táto metóda má stále určité nedostatky. Napríklad stent pankreatického kanálika vloženého počas operácie ERCP sa môže premiestniť; Ak je potrebné umiestniť stent po ERCP na dlhú dobu, bude mať vysokú šancu na blokovanie stentu a obštrukciu potrubia. Zranenie a ďalšie problémy sa dostávajú k zvýšeniu výskytu PEP. Inštitúcie už začali študovať dočasné stenty pankreasu, ktoré sa môžu spontánne vysťahovať z pankreatického kanálika. Účelom je použiť stenty pankreasu na zabránenie PEP. Okrem významného zníženia výskytu nehody PEP môžu tieto stenty tiež vyhnúť iným operáciám, aby sa odstránil stent a znížil záťaž pacientov. Aj keď štúdie ukázali, že dočasné stenty pankreasu majú pozitívny vplyv na znižovanie PEP, ich klinická aplikácia má stále veľké obmedzenia. Napríklad u pacientov s tenkými pankreatickými kanálmi a mnohými vetvami je ťažké vložiť stent pankreasu. Obtiažnosť sa výrazne zvýši a táto operácia si vyžaduje vysokú profesionálnu úroveň endoskopov. Je tiež potrebné poznamenať, že umiestnený stent pankreatického kanálika by nemal byť príliš dlho v duodenálnom lúmene. Nadmerne dlhý stent môže spôsobiť duodenálnu perforáciu. Preto sa s výberom metódy zamestnania stentu pankreatického kanálika stále musí zaobchádzať opatrne.
Iv.trans-pancreatocsphinkterotomia, TPS
Technológia TPS sa všeobecne používa po tom, ako vodiaci drôt vstúpi do pankreatického kanálika omylom. Septum uprostred pankreatického kanálika je vyrezávaný pozdĺž smeru vodiaceho vodiaceho drôtu pankreatického kanálika od 11 hodín do 12 hodín a potom sa trubica vkladá do smeru žlčového kanálika, až kým vodiaci drôt nevstúpi do žlčového kanálika.
Štúdia Dai Xin et al. porovnávali TPS a ďalšie dve pomocné intubačné technológie. Je zrejmé, že miera úspešnosti technológie TPS je veľmi vysoká a dosahuje 96,74%, ale nepreukazuje vynikajúce výsledky v porovnaní s ostatnými dvoma pomocnými intubačnými technológiami. Výhody.
Uvádza sa, že charakteristiky technológie TPS obsahujú tieto body:
(1) Rez je malý pre pankreaticobiliárny septum;
(2) výskyt pooperačných komplikácií je nízky;
(3) Výber smeru rezania sa dá ľahko ovládať;
(4) Táto metóda sa môže použiť u pacientov s opakovanou intubáciou pankreasu alebo bradaviek v rámci divertikula.
Mnoho štúdií poukázalo na to, že TPS môže nielen účinne zlepšiť mieru úspešnosti zložitej intubácie žlčových ciest, ale tiež nezvyšuje výskyt komplikácií po ERCP. Niektorí vedci naznačujú, že ak dôjde k opakovane, ak dôjde k intubácii pankreasu alebo malej duodenálnej papily, TPS by sa mal zvážiť ako prvé. Pri aplikácii TPS by sa však mala venovať pozornosť možnosti stenózy pankreatického kanálika a recidívy pankreatitídy, ktorá je možným dlhodobým rizikom TPS.
V.Precut sfincterotomia, pst
Technika PST používa papilárny oblúkový pás ako hornú hranicu predinkovaného a smeru 1-2 hodiny ako hranicu na otvorenie duodenálnej papilovej sfinteru, aby sa našlo otvorenie žlčového a pankreatického kanálika. Tu sa PST konkrétne vzťahuje na techniku predincíza v štandardnej bradavkovej zvieračke s použitím oblúkového noža. Ako stratégia na riešenie zložitej intubácie žlčových ciest pre ERCP bola technológia PST všeobecne považovaná za prvú voľbu pre zložitú intubáciu. Endoskopická predincíza s sfhintermi v bradavke sa vzťahuje na endoskopický rez sliznice povrchu papily a malé množstvo svalového svalu pomocou noža rezu na nájdenie otvoru žlčového kanálika a potom použitevodiaci drôtalebo katéter na intubáciu žlčového kanála.
Domáca štúdia ukázala, že miera úspešnosti PST je až 89,66%, čo sa významne nelíši od DGT a TPS. Výskyt PEP v PST je však výrazne vyšší ako výskyt DGT a TPS.
V súčasnosti rozhodnutie používať túto technológiu závisí od rôznych faktorov. Napríklad jedna správa uviedla, že PST sa najlepšie používa v prípadoch, keď je duodenálna papilla abnormálna alebo zdeformovaná, napríklad duodenálna stenóza alebo malignita.
Okrem toho, v porovnaní s inými stratégiami zvládania, má PST vyšší výskyt komplikácií, ako je PEP, a prevádzkové požiadavky sú vysoké, takže túto operáciu najlepšie vykonávajú skúsení endoskopisti.
Vi.Needle-nno-nno Papillotomy, NKP
NKP je intubačná technika podporovaná ihlou. Ak je intubácia náročná, môže sa použiť ihlový nôž na vyrezanie časti papily alebo zvierača od otvoru duodenálnej papily v smere 11-12 hodín a potom použitevodiaci drôtalebo katéter na selektívne vloženie do spoločného žlčového kanálika. Ako stratégia zvládania ťažkej intubácie žlčových ciest môže NKP účinne zlepšiť mieru úspešnosti zložitej intubácie žlčových ciest. V minulosti sa všeobecne verilo, že NKP v posledných rokoch zvýši výskyt PEP. V posledných rokoch mnoho retrospektívnych analytických správ poukázalo na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačných komplikácií. Je potrebné poznamenať, že ak sa NKP vykonáva v počiatočnej fáze zložitej intubácie, bude veľmi pomôcť zlepšiť mieru úspešnosti intubácie. V súčasnosti však neexistuje žiadny konsenzus o tom, kedy použiť NKP na dosiahnutie najlepších výsledkov. Jedna štúdia uviedla, že miera intubácie NKP sa uplatňuje počasErcpMenej ako 20 minút bolo významne vyššie ako v NKP aplikované neskôr ako o 20 minút neskôr.
Pacienti s náročnou kanálenstvom žlčových kanálov budú z tejto techniky najviac úžitok, ak budú mať bradavky alebo významnú dilatáciu žlčových kanálikov. Okrem toho existujú správy, že pri stretnutí s ťažkými prípadmi intubácie má kombinované použitie TPS a NKP vyššiu mieru úspešnosti ako samotné použitie. Nevýhodou je, že viaceré techniky rezu použité na bradavku zvýšia výskyt komplikácií. Preto je potrebný ďalší výskum, aby sa dokázalo, či si vybrať včasný predbežný výskyt na zníženie výskytu komplikácií alebo na kombináciu viacerých nápravných opatrení na zlepšenie miery úspešnosti zložitej intubácie.
Vii.Needle-nôž fistulotómia, NKE
Technika NKF sa týka použitia ihlového noža na prepichnutie sliznice asi 5 mm nad bradavkou, pomocou zmiešaného prúdu na vyrezanie vrstvy po vrstve v smere 11 hodín, až kým sa nenájdete otvor podobná štruktúra alebo pretečenie žlče, a potom pomocou vodiaceho vodiča na detekciu výtoku žlčníka a rozrezania tkaniva. Na lokalite žltačky sa uskutočnila selektívna intubácia žlčových ciest. Operácia NKF sa znižuje nad otvorom bradavky. Vzhľadom na existenciu sínusu žlčového kanála významne znižuje tepelné poškodenie a mechanické poškodenie otvoru pankreatického kanálika, ktoré môže znížiť výskyt PEP.
Štúdia Jin et al. Ukázaná, že miera úspešnosti intubácie trubice NK môže dosiahnuť 96,3%a neexistuje pooperačná PEP. Okrem toho je miera úspešnosti NKF pri odstraňovaní kameňa až 92,7%. Táto štúdia preto odporúča NKF ako prvú voľbu pre spoločné odstránenie kameňov žlčových ciest. . V porovnaní s konvenčnou papillomyotómou sú operácie NKF stále vyššie a je náchylné na komplikácie, ako je perforácia a krvácanie, a vyžaduje vysokú prevádzkovú úroveň endoskopu. Správny bod otvárania okna, vhodná hĺbka a presná technika sa musia postupne naučiť. Majster.
V porovnaní s inými metódami predintenzívneho výberu je NKF pohodlnejšou metódou s vyššou mierou úspechu. Táto metóda si však vyžaduje dlhodobú prax a nepretržitú akumuláciu operátorom, aby bola kompetentná, takže táto metóda nie je vhodná pre začiatočníkov.
Viii.repeat-Ercp
Ako je uvedené vyššie, existujú spôsoby, ako sa vysporiadať s ťažkou intubáciou. Neexistuje však záruka 100% úspechu. Relevantná literatúra poukázala na to, že ak je intubácia žlčových ciest v niektorých prípadoch zložitá, dlhodobá a viacnásobná intubácia alebo účinok predbežného rozrezania tepelného prieniku môže viesť k dvanástim edémom papily. Ak operácia bude pokračovať, bude neúspešná intabácia žlčových ciest, ale tiež sa zvýši šanca na komplikácie. Ak dôjde k vyššie uvedenej situácii, môžete zvážiť ukončenie prúduErcpPrevádzka najskôr a vykonajte druhý ERCP vo voliteľnom čase. Po zmiznutí papilloedému bude operácia ERCP ľahšie dosiahnuť úspešnú intubáciu.
Donnellan a kol. vykonal sekunduErcpOperácia u 51 pacientov, ktorých ERCP zlyhala po predincízii ihly a nožom, a 35 prípadov bolo úspešných a výskyt komplikácií sa nezvýšil.
Kim a kol. vykonal druhú operáciu ERCP u 69 pacientov, ktorí zlyhaliErcpPo predbežnom prevedení ihly a 53 prípadov bolo úspešných, s úspešnosťou 76,8%. Zostávajúce neúspešné prípady prešli aj tretiu operáciu ERCP, s úspešnosťou 79,7%. a viaceré operácie nezvýšili výskyt komplikácií.
Yu Li a kol. vykonané voliteľné sekundárneErcpu 70 pacientov, ktorí zlyhali ERCP po predincíve ihly a noža, a 50 prípadov bolo úspešných. Celková miera úspechu (prvá ERCP + sekundárna ERCP) sa zvýšila na 90,6%a výskyt komplikácií sa významne nezvýšil. . Hoci správy preukázali účinnosť sekundárneho ERCP, interval medzi dvoma operáciami ERCP by nemal byť príliš dlhý a v niektorých osobitných prípadoch môže oneskorená biliárna drenáž zhoršiť stav.
IX.endoscopicultrasound riadené biliárnymi drenážami, EUS-BD
EUS-BD je invazívny postup, ktorý používa vpichnutú ihlu na prepichnutie žlčníka zo žalúdka alebo duodenum lúmenu pod ultrazvukovým vedením, vstup do duodenu cez duodenálnu papilu a potom vykonajte biliárnu intubáciu. Táto technika zahŕňa intrahepatické aj extrahepatické prístupy.
Retrospektívna štúdia uviedla, že miera úspešnosti EUS-BD dosiahla 82%a výskyt pooperačných komplikácií bol iba 13%. V porovnávacej štúdii bola EUS-BD v porovnaní s technológiou predinkresárov vyššia miera úspešnosti intubácie, ktorá dosiahla 98,3%, čo bolo výrazne vyššie ako 90,3% predbežného vyvedenia. Doteraz však v porovnaní s inými technológiami stále existuje nedostatok výskumu uplatňovania EUS zložitýchErcpintubácia. Neexistujú dostatočné údaje na preukázanie účinnosti technológie prepichnutia žlčových kanálikov s EUS pre ťažkú technológiuErcpintubácia. Niektoré štúdie ukázali, že znížila úlohu pooperačného PEP nie je presvedčivá.
X.Perkutánne transhepatické cholangiálne odtoky, PTCD
PTCD je ďalšia technika invazívnej vyšetrenia, ktorá sa dá použiť v kombinácii sErcppre ťažkú intubáciu žlčových ciest, najmä v prípadoch malígnej biliárnej obštrukcie. Táto technika používa vpichnutú ihlu na perkutánne vstúpenie do žlčového kanálika, prepichnutie žlčového kanálika cez papilu a potom intubovanie žlčového kanála retrogradeálne prostredníctvom rezervovanéhovodiaci drôt. Jedna štúdia analyzovala 47 pacientov s ťažkou intubáciou žlčových ciest, ktorí podstúpili techniku PTCD, a miera úspechu dosiahla 94%.
Štúdia Yang et al. zdôraznili, že uplatňovanie EUS-BD je očividne obmedzené, pokiaľ ide o hilarskú stenózu a potrebu prepichnúť správne intrahepatické žlčové kanáliky, zatiaľ čo PTCD má výhody prispôsobenia sa osi žlčových kanálikov a je flexibilnejšia v vodiacich zariadeniach. U týchto pacientov by sa mala používať intubácia žlčových ciest.
PTCD je zložitá operácia, ktorá si vyžaduje dlhodobé systematické školenie a dokončenie dostatočného počtu prípadov. Pre nováčikov je ťažké dokončiť túto operáciu. PTCD je nielen ťažké prevádzkovať, ale ajvodiaci drôtPočas pokroku môže tiež poškodiť žlčový kanál.
Aj keď vyššie uvedené metódy môžu významne zlepšiť mieru úspešnosti zložitej intubácie žlčových kanálikov, je potrebné komplexne zvážiť výber. Pri výkoneErcp, Môžu sa brať do úvahy SGT, DGT, WGC-PS a ďalšie techniky; Ak vyššie uvedené techniky zlyhajú, môžu senior a skúsení endoskopisti vykonávajú techniky predintenzívneho, ako sú TPS, NKP, NKF atď.; Ak stále nie je možné dokončiť selektívnu intubáciu žlčových kanálikov, voliteľné sekundárneErcpje možné vybrať; Ak žiadna z vyššie uvedených techník nedokáže vyriešiť problém zložitej intubácie, invazívne operácie, ako sú EUS-BD a PTCD, sa dá pokúsiť vyriešiť problém av prípade potreby je možné zvoliť chirurgické ošetrenie.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., sme výrobcom v Číne špecializujúcej sa na endoskopické spotrebné materiály, ako sú biopsy kliešte, hemoklip, polyp Snare, skleroterapia ihly, sprejový katéter, cytologické štetce,vodiaci drôt, košík na získavanie kameňa, nosný biliárny drenážny katéteratď., Ktoré sa široko používajú v EMR, ESD,Ercp. Naše výrobky sú certifikované CE a naše rastliny sú certifikované ISO. Náš tovar bol vyvážaný do Európy, Severnej Ameriky, Stredného východu a časti Ázie a všeobecne získava zákazníka uznania a chvály!
Čas príspevku: Jan-31-2024