ERCP je dôležitá technológia na diagnostiku a liečbu ochorení žlčníka a pankreasu.Akonáhle vyšla, poskytla mnoho nových nápadov na liečbu žlčových a pankreatických ochorení.Neobmedzuje sa len na „rádiografiu“.Z pôvodnej diagnostickej technológie sa pretransformovala na nový typ.Liečebné techniky zahŕňajú sfinkterotómiu, odstránenie kameňov zo žlčových ciest, drenáž žlče a ďalšie metódy na liečbu ochorení žlče a pankreasu.
Miera úspešnosti selektívnej intubácie žlčovodu pri ERCP môže dosiahnuť viac ako 90 %, ale stále existujú prípady, keď ťažký prístup žlčových ciest spôsobí zlyhanie selektívnej intubácie žlčovodu.Podľa najnovšieho konsenzu o diagnostike a liečbe ERCP možno náročnú intubáciu definovať ako: čas na selektívnu intubáciu žlčovodu hlavnej bradavky pri konvenčnej ERCP je viac ako 10 minút alebo počet pokusov o intubáciu je viac ako 5-krát.Ak je pri vykonávaní ERCP v niektorých prípadoch intubácia žlčovodu ťažká, mali by sa včas zvoliť účinné stratégie na zlepšenie úspešnosti intubácie žlčovodu.Tento článok vykonáva systematický prehľad niekoľkých pomocných intubačných techník používaných na riešenie ťažkej intubácie žlčových ciest s cieľom poskytnúť klinickým endoskopistom teoretický základ na výber stratégie odozvy, keď čelia ťažkej intubácii žlčovodu pre ERCP.
I. Technika jednoduchého vodiaceho drôtu, SGT
Technika SGT spočíva v použití kontrastného katétra na pokračovanie pokusu o intubáciu žlčovodu po vstupe vodiaceho drôtu do pankreatického vývodu.V začiatkoch vývoja technológie ERCP bola SGT bežnou metódou pri ťažkej biliárnej intubácii.Jeho výhodou je jednoduchá obsluha, fixuje bradavku a dokáže obsadiť otvor pankreatického vývodu, čím uľahčuje nájdenie otvoru žlčovodu.
V literatúre sa uvádza, že po zlyhaní konvenčnej intubácie môže výber intubácie s pomocou SGT úspešne dokončiť intubáciu žlčovodu v približne 70 % – 80 % prípadov.Správa tiež poukázala na to, že v prípadoch zlyhania SGT dokonca aj úprava a uplatnenie dvojnásobkuvodiaci drôttechnológia nezlepšila úspešnosť intubácie žlčovodu a neznížila výskyt post-ERCP pankreatitídy (PEP).
Niektoré štúdie tiež ukázali, že úspešnosť intubácie SGT je nižšia ako úspešnosť dvojnásobnejvodiaci drôttechnológia a technológia transpankreatickej papilárnej sfinkterotómie.V porovnaní s opakovanými pokusmi o SGT skorá implementácia dvojitéhovodiaci drôttechnológia alebo pre-rezová technológia môže dosiahnuť lepšie výsledky.
Od vývoja ERCP boli vyvinuté rôzne nové technológie pre náročnú intubáciu.V porovnaní so singlevodiaci drôttechnológie, výhody sú zreteľnejšie a miera úspešnosti vyššia.Preto slobodnývodiaci drôttechnológia sa v súčasnosti klinicky používa len zriedka.
II.Technika dvojitého vodiaceho drôtu,DGT
DGT možno nazvať metódou obsadzovania vodiaceho drôtu pankreatického vývodu, ktorá spočíva v tom, že vodiaci drôt vstúpi do vývodu pankreasu, aby ho obkreslil a obsadil, a potom sa druhý vodiaci drôt môže znova priložiť nad vodiaci drôt pankreatického vývodu.Selektívna intubácia žlčovodu.
Výhody tohto prístupu sú:
(1) S pomocou avodiaci drôt, otvor žlčovodu je ľahšie nájsť, vďaka čomu je intubácia žlčovodu hladšia;
(2) Vodiaci drôt môže fixovať vsuvku;
(3) Pod vedením pankreatického vývoduvodiaci drôtmožno sa vyhnúť opakovanej vizualizácii pankreatického vývodu, čím sa zníži stimulácia vývodu pankreasu spôsobená opakovanou intubáciou.
Dumonceau a kol.si všimol, že vodiaci drôt a kontrastný katéter je možné vložiť do bioptického otvoru súčasne, a potom ohlásil úspešný prípad metódy obsadenia vodiaceho drôtu pankreatického vývodu a dospel k záveru, ževodiaci drôtobsadenie metódy pankreatického vývodu je úspešné pre intubáciu žlčových ciest.sadzba má pozitívny vplyv.
Štúdia o DGT od Liu Derena a kol.zistili, že po vykonaní DGT u pacientov s ťažkou ERCP intubáciou žlčovodu dosiahla úspešnosť intubácie 95,65 %, čo bolo výrazne viac ako 59,09 % úspešnosť konvenčnej intubácie.
Prospektívna štúdia Wanga Fuquana a kol.poukázal na to, že keď bola DGT aplikovaná pacientom s ťažkou ERCP intubáciou žlčovodu v experimentálnej skupine, miera úspešnosti intubácie bola až 96,0 %.
Vyššie uvedené štúdie ukazujú, že aplikácia DGT pacientom s ťažkou intubáciou žlčovodu pre ERCP môže účinne zlepšiť úspešnosť intubácie žlčovodu.
Medzi nedostatky DGT patria najmä tieto dva body:
(1) Pankreasvodiaci drôtmožno sa stratí počas intubácie žlčovodu alebo pri druhomvodiaci drôtmôže opäť vstúpiť do vývodu pankreasu;
(2) Táto metóda nie je vhodná pre prípady, ako je rakovina hlavy pankreasu, tortuozita pankreasu a štiepenie pankreasu.
Z hľadiska výskytu PEP je výskyt PEP pri DGT nižší ako pri konvenčnej intubácii žlčovodu.Prospektívna štúdia poukázala na to, že výskyt PEP po DGT bol len 2,38 % u pacientov s ERCP s ťažkou intubáciou žlčovodu.Niektorá literatúra poukazuje na to, že hoci DGT má vyššiu úspešnosť intubácie žlčovodu, výskyt pankreatitídy po DGT je stále vyšší v porovnaní s inými nápravnými opatreniami, pretože operácia DGT môže spôsobiť poškodenie pankreatického vývodu a jeho otvorenia.Napriek tomu konsenzus doma aj v zahraničí stále poukazuje na to, že v prípadoch ťažkej intubácie žlčových ciest, keď je intubácia ťažká a pankreatický vývod je opakovane chybne zavedený, je DGT prvou voľbou, pretože technológia DGT má relatívne menšie ťažkosti s prevádzkou a relatívne jednoduchú na kontrolu.Je široko používaný pri selektívnej ťažkej intubácii.
III. Kanylačný vodič drôtu-pankreatický stent,WGC-P5
WGC-PS možno nazvať aj metódou obsadzovania stentu pankreatického vývodu.Táto metóda spočíva v umiestnení stentu pankreatického vývodu svodiaci drôtktorý sa omylom dostane do vývodu pankreasu, potom vytiahnitevodiaci drôta vykonajte kanyláciu žlčovodu nad stentom.
Štúdia Hakutu a kol.ukázali, že okrem zlepšenia celkovej úspešnosti intubácie pomocou navádzania intubácie môže WGC-PS chrániť aj otvorenie vývodu pankreasu a výrazne znížiť výskyt PEP.
Štúdia o WGC-PS od Zou Chuanxin a kol.poukázal na to, že úspešnosť ťažkej intubácie metódou obsadzovania stentu pankreatického vývodu dosiahla 97,67 % a výskyt PEP sa výrazne znížil.
Jedna štúdia zistila, že keď je stent pankreatického vývodu správne umiestnený, výrazne sa znižuje možnosť závažnej pooperačnej pankreatitídy v prípadoch ťažkých intubácií.
Táto metóda má stále určité nedostatky.Napríklad stent pankreatického vývodu zavedený počas operácie ERCP môže byť posunutý;ak je potrebné umiestniť stent na dlhší čas po ERCP, existuje vysoká pravdepodobnosť zablokovania stentu a obštrukcie kanála.Zranenia a iné problémy vedú k zvýšeniu výskytu PEP.Inštitúcie už začali študovať dočasné stenty pankreatického vývodu, ktoré sa môžu spontánne vysunúť z vývodu pankreasu.Účelom je použiť stenty pankreatického vývodu na prevenciu PEP.Okrem výrazného zníženia výskytu nehôd PEP sa takéto stenty môžu vyhnúť aj iným operáciám na odstránenie stentu a znížiť záťaž pre pacientov.Hoci štúdie ukázali, že dočasné stenty pankreatického vývodu majú pozitívny vplyv na zníženie PEP, ich klinická aplikácia má stále veľké obmedzenia.Napríklad u pacientov s tenkými pankreatickými kanálikmi a mnohými vetvami je ťažké zaviesť stent pankreasu.Náročnosť sa značne zvýši a táto operácia si vyžaduje vysokú odbornú úroveň endoskopistov.Za zmienku tiež stojí, že umiestnený stent pankreatického vývodu by nemal byť príliš dlhý v duodenálnom lúmene.Príliš dlhý stent môže spôsobiť perforáciu dvanástnika.Preto je stále potrebné pri výbere metódy obsadzovania stentu pankreatického vývodu postupovať opatrne.
IV. Transpankreatoksfinkterotómia,TPS
Technológia TPS sa vo všeobecnosti používa potom, čo vodiaci drôt omylom vstúpi do vývodu pankreasu.Prepážka v strede pankreatického vývodu sa nareže pozdĺž smeru vodiaceho drôtu pankreatického vývodu od 11. hodiny do 12. hodiny a potom sa trubica zasúva v smere žlčovodu, kým vodiaci drôt nevstúpi do žlče. potrubia.
Štúdia Dai Xin et al.porovnávali TPS a dve ďalšie pomocné intubačné technológie.Je vidieť, že úspešnosť technológie TPS je veľmi vysoká, dosahuje 96,74 %, ale nevykazuje vynikajúce výsledky v porovnaní s ďalšími dvoma pomocnými intubačnými technológiami.Výhody.
Uvádza sa, že vlastnosti technológie TPS zahŕňajú nasledujúce body:
(1) Rez je malý pre pankreatikobiliárnu priehradku;
(2) Výskyt pooperačných komplikácií je nízky;
(3) Výber smeru rezu je ľahko ovládateľný;
(4) Túto metódu možno použiť u pacientov s opakovanou intubáciou vývodu pankreasu alebo bradaviek v divertikule.
Mnohé štúdie poukázali na to, že TPS dokáže nielen efektívne zlepšiť úspešnosť ťažkej intubácie žlčovodu, ale nezvyšuje ani výskyt komplikácií po ERCP.Niektorí vedci naznačujú, že ak sa opakovane vyskytne intubácia pankreatického vývodu alebo malá duodenálna papila, najskôr by sa malo zvážiť TPS.Pri aplikácii TPS si však treba dať pozor na možnosť stenózy pankreatického vývodu a recidívy pankreatitídy, čo sú možné dlhodobé riziká TPS.
V. Precut Sphincterotomy, PST
Technika PST využíva papilárny oblúkovitý pás ako hornú hranicu predrezu a smer 1-2 hodiny ako hranicu na otvorenie zvierača duodenálnej papily na nájdenie otvoru žlčníka a pankreatického vývodu.Tu PST konkrétne odkazuje na štandardnú techniku predrezu zvierača bradavky pomocou oblúkového noža.Ako stratégia na riešenie ťažkej intubácie žlčovodu pre ERCP bola technológia PST široko považovaná za prvú voľbu pre ťažkú intubáciu.Endoskopický predrez zvierača bradavky sa týka endoskopického narezania sliznice povrchu papily a malého množstva svalu zvierača cez rezací nôž na nájdenie otvoru žlčovodu a potom použitevodiaci drôtalebo katéter na intubáciu žlčovodu.
Domáca štúdia ukázala, že úspešnosť PST je až 89,66 %, čo sa výrazne nelíši od DGT a TPS.Výskyt PEP pri PST je však výrazne vyšší ako u DGT a TPS.
V súčasnosti závisí rozhodnutie použiť túto technológiu od rôznych faktorov.Napríklad jedna správa uviedla, že PST sa najlepšie používa v prípadoch, keď je duodenálna papila abnormálna alebo zdeformovaná, ako je stenóza alebo malignita dvanástnika.
Okrem toho v porovnaní s inými stratégiami zvládania má PST vyšší výskyt komplikácií, ako je PEP, a požiadavky na operáciu sú vysoké, takže túto operáciu najlepšie vykonávajú skúsení endoskopisti.
VI. Papilotómia ihlovým nožom,NKP
NKP je intubačná technika s pomocou ihly.Ak je intubácia ťažká, je možné použiť ihlový nôž na narezanie časti papily alebo zvierača od otvoru duodenálnej papily v smere 11-12 hodín a potom použiťvodiaci drôtalebo katétra na selektívne zavedenie do spoločného žlčovodu.Ako stratégia zvládania ťažkej intubácie žlčových ciest môže NKP efektívne zlepšiť úspešnosť ťažkej intubácie žlčovodu.V minulosti sa všeobecne verilo, že NKP v posledných rokoch zvýši výskyt PEP.V posledných rokoch mnohé správy z retrospektívnych analýz poukázali na to, že NKP nezvyšuje riziko pooperačných komplikácií.Stojí za zmienku, že ak sa NKP vykoná v počiatočnom štádiu ťažkej intubácie, veľmi pomôže zlepšiť úspešnosť intubácie.V súčasnosti však neexistuje konsenzus o tom, kedy aplikovať NKP na dosiahnutie najlepších výsledkov.Jedna štúdia uvádza, že miera intubácie NKP aplikovaná počasERCPmenej ako 20 minút bola výrazne vyššia ako pri NKP aplikovanej neskôr ako o 20 minút neskôr.
Pacienti s ťažkou kanyláciou žlčových ciest budú mať z tejto techniky najväčší úžitok, ak majú vydutie bradaviek alebo výraznú dilatáciu žlčovodu.Okrem toho existujú správy, že pri ťažkých prípadoch intubácie má kombinované použitie TPS a NKP vyššiu úspešnosť ako samotná aplikácia.Nevýhodou je, že viaceré techniky incízie aplikované na bradavku zvýšia výskyt komplikácií.Preto je potrebný ďalší výskum, ktorý by dokázal, či zvoliť skorú predincíziu na zníženie výskytu komplikácií alebo kombinovať viaceré nápravné opatrenia na zlepšenie úspešnosti ťažkej intubácie.
VII. Fistulotómia ihlovým nožom,NKE
Technika NKF sa vzťahuje na použitie ihlového noža na prepichnutie sliznice asi 5 mm nad bradavkou pomocou zmiešaného prúdu na narezanie vrstvy po vrstve v smere 11 hodín, až kým sa nenájde štruktúra podobná otvoru alebo pretečeniu žlče, a potom pomocou vodiaci drôt na detekciu odtoku žlče a incízie tkaniva.V mieste žltačky bola vykonaná selektívna intubácia žlčovodu.Operácia NKF reže nad otvorom bradavky.Vďaka existencii sínusu žlčovodu výrazne znižuje tepelné poškodenie a mechanické poškodenie otvoru pankreatického vývodu, čo môže znížiť výskyt PEP.
Štúdia Jin a kol.poukázal na to, že úspešnosť intubácie NK trubicou môže dosiahnuť 96,3 % a neexistuje pooperačná PEP.Okrem toho je úspešnosť NKF pri odstraňovaní kameňa až 92,7 %.Preto táto štúdia odporúča NKF ako prvú voľbu pri odstraňovaní kameňov z bežných žlčových ciest..V porovnaní s konvenčnou papilomyotómiou sú riziká operácie NKF stále vyššie a je náchylná na komplikácie, ako je perforácia a krvácanie, a vyžaduje si vysokú operačnú úroveň endoskopistov.Správny bod otvárania okna, vhodná hĺbka a presná technika, to všetko sa treba naučiť postupne.majster.
V porovnaní s inými predreznými metódami je NKF pohodlnejšou metódou s vyššou úspešnosťou.Táto metóda však vyžaduje dlhodobú prax a nepretržité hromadenie zo strany obsluhy, aby bola kompetentná, preto táto metóda nie je vhodná pre začiatočníkov.
VIII.Repeat-ERCP
Ako bolo uvedené vyššie, existuje mnoho spôsobov, ako sa vysporiadať s ťažkou intubáciou.Neexistuje však žiadna záruka 100% úspechu.Relevantná literatúra poukázala na to, že keď je intubácia žlčovodu v niektorých prípadoch zložitá, dlhodobá a viacnásobná intubácia alebo tepelný penetračný efekt predrezania môže viesť k edému duodenálnej papily.Ak bude operácia pokračovať, nielenže bude neúspešná intubácia žlčových ciest, ale zvýši sa aj šanca na komplikácie.Ak nastane vyššie uvedená situácia, môžete zvážiť ukončenie prúduERCPnajprv operáciu a vo voliteľnom čase vykonajte druhú ERCP.Po vymiznutí edému papily bude operácia ERCP jednoduchšia na dosiahnutie úspešnej intubácie.
Donnellan a kol.vykonal sekunduERCPoperácii u 51 pacientov, ktorým ERCP zlyhala po preincízii ihlovým nožom a 35 prípadov bolo úspešných a výskyt komplikácií sa nezvýšil.
Kim a spol.vykonali druhú operáciu ERCP u 69 pacientov, ktorí zlyhaliERCPpo predreze ihlovým nožom a 53 prípadov bolo úspešných s úspešnosťou 76,8 %.Zostávajúce neúspešné prípady podstúpili aj tretiu operáciu ERCP s úspešnosťou 79,7 %.a viacnásobné operácie nezvýšili výskyt komplikácií.
Yu Li a kol.vykonával voliteľný sekundárnyERCPna 70 pacientoch, u ktorých zlyhala ERCP po predreze ihlovým nožom, a 50 prípadov bolo úspešných.Celková úspešnosť (prvé ERCP + sekundárne ERCP) sa zvýšila na 90,6 % a výskyt komplikácií sa výrazne nezvýšil..Hoci správy preukázali účinnosť sekundárneho ERCP, interval medzi dvoma operáciami ERCP by nemal byť príliš dlhý a v niektorých špeciálnych prípadoch môže oneskorená drenáž žlče zhoršiť stav.
IX.Endoskopická ultrazvukom riadená biliárna drenáž,EUS-BD
EUS-BD je invazívny zákrok, ktorý využíva punkčnú ihlu na prepichnutie žlčníka z lumen žalúdka alebo dvanástnika pod ultrazvukovým vedením, vstup do dvanástnika cez duodenálnu papilu a následne vykonanie biliárnej intubácie.Táto technika zahŕňa intrahepatálny aj extrahepatálny prístup.
Retrospektívna štúdia uvádza, že úspešnosť EUS-BD dosiahla 82 % a výskyt pooperačných komplikácií bol len 13 %.V porovnávacej štúdii EUS-BD v porovnaní s predreznou technológiou bola jej úspešnosť intubácie vyššia a dosiahla 98,3 %, čo bolo výrazne viac ako 90,3 % predrezu.Zatiaľ však v porovnaní s inými technológiami stále chýba výskum o aplikácii EUS pre ťažkéERCPintubácia.Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na preukázanie účinnosti technológie punkcie žlčovodu riadenej EUS pre ťažkéERCPintubácia.Niektoré štúdie ukázali, že sa znížil Úloha pooperačnej PEP nie je presvedčivá.
X. Perkutánna transhepatálna cholangiálna drenáž, PTCD
PTCD je ďalšia invazívna vyšetrovacia technika, ktorú možno použiť v kombinácii sERCPpri ťažkej intubácii žlčových ciest, najmä v prípadoch malígnej obštrukcie žlčových ciest.Táto technika využíva punkčnú ihlu na perkutánny vstup do žlčovodu, prepichnutie žlčovodu cez papilu a následnú retrográdnu intubáciu žlčovodu cez rezervovanúvodiaci drôt.Jedna štúdia analyzovala 47 pacientov s ťažkou intubáciou žlčovodu, ktorí podstúpili techniku PTCD, a úspešnosť dosiahla 94 %.
Štúdia Yang et al.poukázal na to, že aplikácia EUS-BD je zjavne obmedzená, pokiaľ ide o hilárnu stenózu a potrebu prepichnutia pravého intrahepatálneho žlčovodu, zatiaľ čo PTCD má výhody v tom, že sa prispôsobí osi žlčovodu a je flexibilnejšia vo vodiacich zariadeniach.U takýchto pacientov sa má použiť intubácia žlčovodu.
PTCD je náročná operácia, ktorá si vyžaduje dlhodobý systematický tréning a absolvovanie dostatočného počtu prípadov.Pre nováčikov je ťažké dokončiť túto operáciu.PTCD je nielen náročné na obsluhu, ale ajvodiaci drôtmôže tiež poškodiť žlčový kanál počas postupu.
Hoci vyššie uvedené metódy môžu výrazne zlepšiť úspešnosť ťažkej intubácie žlčových ciest, výber je potrebné komplexne zvážiť.Pri vystupovaníERCPmožno zvážiť SGT, DGT, WGC-PS a iné techniky;ak vyššie uvedené techniky zlyhajú, starší a skúsení endoskopisti môžu vykonávať predrezové techniky, ako sú TPS, NKP, NKF atď.;ak stále Ak nie je možné dokončiť selektívnu intubáciu žlčovodu, elektívna sekundárnaERCPmožno vybrať;ak žiadna z vyššie uvedených techník nedokáže vyriešiť problém ťažkej intubácie, možno sa pokúsiť vyriešiť problém invazívnymi operáciami ako EUS-BD a PTCD a v prípade potreby zvoliť chirurgickú liečbu.
My, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., je výrobca v Číne, ktorý sa špecializuje na endoskopický spotrebný materiál, ako sú bioptické kliešte, hemoklip, polypový snare, skleroterapeutická ihla, sprejový katéter, cytologické kefky,vodiaci drôt, košík na zber kameňa, nazálny biliárny drenážny katéteratď., ktoré sú široko používané v EMR, ESD,ERCP.Naše výrobky sú certifikované CE a naše závody sú certifikované ISO.Náš tovar bol vyvezený do Európy, Severnej Ameriky, Stredného východu a časti Ázie a široko získava zákazníkov uznanie a chválu!
Čas odoslania: 31. januára 2024